Anatomía topográfica del hombro y sus regiones
Definición e introducción
El hombro es la estructura que liga al miembro superior con el tórax. Se constituye desde superficial a profundo de: piel, tejido subcutáneo, vasos sanguíneos y de linfa, nervios, músculos, ligamentos, y huesos. Las articulaciones que aquí se conforman le conceden un amplio repertorio de movimientos, siendo de especial importancia la articulación glenohumeral, que es la articulación sinovial de más amplio rango en el cuerpo humano. Estas mismas cualidades son las que suscitan una enorme inestabilidad en el hombro que predispone a lesiones.
Límites
Los límites del hombro pueden ser ligeramente más complicados de imaginar, pues no se encuentran al mismo nivel vertical por anterior y posterior, así tenemos:
- Límite superior: borde superior de la escápula por posterior, y borde superior de la clavícula por anterior.
- Límite inferior: El ángulo inferior de la escápula por posterior, y borde inferior del músculo pectoral mayor por anterior.
- Límite lateral: el borde lateral de la región deltoidea.
- Límite medial: borde lateral de la región mamaria.
Así, el hombro termina abarcando tres regiones: región deltoidea, región axilar, y región escapular.
Región axilar
Los límites de la región axilar son:
- Por superior el borde superior de la escápula, el borde posterior de la clavícula y el borde de la primera costilla.
- Por inferior: por la piel, es decir, la superficie axilar.
- Por medial el músculo serrato anterior y el tórax.
- Por lateral: por el surco intertubercular .
- Por posterior: por el músculo subescapular, redondo mayor, y latísimo del dorso.
- Por anterior: por el músculo pectoral mayor.
Por tanto se limitan 6 paredes (o 5 paredes y un vértice), conformando una figura tridimensional a la que se refiere como pirámide cuadrangular con el extremo superior truncado o seccionado.
La famosa pirámide cuadrangular de extremo truncado que representa la región axilar.
Pared anterior o región subclavicular
Por comodidad hablaremos desde el límite anterior mientras nos dirigimos al posterior, es decir, de superficial a profundo.
En el primer plano nos encontramos con la piel, particularmente con la epidermis y dermis. Más profundo nos encontramos con la hipodermis llena de tejido subcutáneo por donde discurren diversos vasos y nervios. Hacia superior y central aumenta de grosor generando un panículo adiposo. Limitando por posterior a este panículo tenemos la fascia superficial que desciende desde el músculo platisma para volver a ascender envolviéndolo.
Adentrándonos aún más nos encontramos con más tejido subcutáneo, para luego encontrarnos con la fascia del músculo pectoral. Esta fascia es la misma que da origen tanto a la fascia superficial axilar. Esto pues luego de desdoblarse envolviendo al músculo pectoral (fascia posterior del músculo pectoral), se proyecta hacia posterior proyectando una lámina superficial e inferior que se une al músculo latísimo del dorso.
Posterior al músculo pectoral mayor nos encontramos con el músculo subclavio y músculo pectoral menor, ambos están siendo envueltos por una fascia que tiene su origen en los puntos de inserción del músculo subclavio en la clavícula, razón por la cual su denominación de fascia subclavia. Inicia su recorrido descendente estando separada de la fascia pectoral gracias a tejido subcutáneo para finalmente cubrir el triángulo o surco deltopectoral. Al terminar de envolver al músculo pectoral menor, se ensancha formando el ligamento suspensorio de la axila. A este nivel disminuye el tejido subcutáneo que separaba las fascias, por lo que el músculo pectoral mayor se adhiere al ligamento suspensorio de la axila. Este ligamento se proyecta formando la hoja profunda de la fascia axilar que se proyecta y cubre músculos hacia posterior.
El triángulo deltopectoral o clavipectoral está limitado por el músculo pectoral mayor, el músculo deltoides, y la clavícula. Por aquí pasan algunas estructuras, particularmente la vena cefálica, el nervio pectoral lateral, y la rama deltoidea de la arteria toracoacromial que atraviesan la fascia clavipectoral. También podemos encontrar un par de ganglios linfáticos. Por este triángulo se puede acceder a la arteria y vena subclavia.
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| Vena cefalica en su recorrido hacia superior por el triángulo deltopectoral o clavipectoral. |
Pared posterior
La pared posterior está constituida y limitada por los músculos subescapular, redondo mayor, y latísimo del dorso. Mientras que las fibras del m. subescapular se insertan en el tubérculo menor, el redondo mayor lo hace en la cresta del tubérculo menor, y el latísimo en el fondo del surco intertubercular.
Entre los músculos redondo mayor y latísimo del dorso se genera un espacio conocido como espacio escapulohumeral. Este es dividido en dos por la cabeza larga del tríceps, dando un espacio cuadrangular hacia lateral, y un espacio triangular hacia medial. En el espacio cuadrangular encontramos al nervio axilar (que luego da el nervio cutáneo braquial lateral superior), y arteria humeral circunfleja posterior. El espacio triangular es atravesado por la arteria circunfleja escapular (rama de arteria subescapular, rama a su vez de la arteria axilar). La fascia que se encuentra a este nivel se ve reforzada por la fascia axilar profunda.
Pared medial
Está limitada por el tórax y el músculo serrato anterior. Éste se dirige desde el borde escapular medial hasta las 10 primeras costillas. Aquí descienden arteria y nervio torácico largo.
Pared lateral
El límite lateral está dado por el músculo coracobraquial y el músculo bíceps braquial.
Base
La base de la región axilar también se conoce como fosa o hueco de la axila. Aquí encontramos piel recubierta de pelos, tejido celular subcutáneo, la fascia axilar superficial dada por la fascia del músculo pectoral mayor, la fascia axilar profunda dada por el ligamento suspensorio de la axila.
El ligamento suspensorio de la axila nace desde superior por la fascia clavipectoral, y proyecta la fascia profunda axilar que se adhiere hacia anterior a la fascia del músculo coracobraquial, y por posterior a la escápula, formando una curva denominada arco axilar.
El arco axilar contiene al paquete vasculonervioso de la axila, el cual está constituido por arteria axilar, vena axilar, y plexo braquial. Esto permite que por arrastre el paquete vasculonervioso se acerque al miembro superior cuando se realiza abducción de hombro.
Linfonodos
Existen 5 grupos de linfonodos axilares: braquiales, escapulares, centrales (en el contenido axilar), apicales (vértice de la axila), y pectorales (acompañando a la vena torácica lateral).
Región escapular
Los límites de la región escapular son los bordes de la escápula. Podemos distinguir una saliente ósea denominada espina escapular, superior a esta la fosa supraescapular, inferior a ella la fosa infraescapular. Y lateral a la fosa supraescapular un accidente óseo convexo en donde se insertan fibras del músculo deltoides.
Los planos corresponden a piel, tejido subcutáneo con panículo adiposo variable, una fascia superficial del m. platisma, y la musculatura.
En la región lateral de la escapula nos encontramos con la escotadura escapular, que está delimitada superiormente por el ligamento transverso superior de la escápula, que le da una suerte de conducto al nervio supraescapular. La arteria supraescapular, y vena supraescapular pasan por sobre este conducto osteofibroso. Posteriormente se unen como paquete vasculonervioso para desembocar en el ligamento transverso superior de la escápula que se encuentra entre la espina escapular y la fosa infraescapular. Por tanto da inervación e irrigación a las fosas supraespinosa e infraespinosa.
En la región medial de la escápula se puede observar la arteria dorsal de la escápula, rama de la arteria subclavia.
En la región más inferior y lateral llega la arteria circunfleja de la escápula a través del espacio triangular.
Hablando netamente de músculos, tenemos en la fosa supraescapular el origen del músculo supraescapular, en la fosa infraescapular, el origen del músculo infraescapular, más debajo de este el origen del músculo redondo menor, luego el origen del músculo redondo mayor. Finalmente pueden existir pequeñas inserciones del músculo latísimo del dorso.
Región deltoidea
Esta región se encuentra limitada por la clavícula y el acromion por superior, por inferior por la inserción en la tuberosidad deltoidea en el húmero, por anterior por el triángulo deltopectoral, y por posterior por el borde posterior del músculo deltoides.
Debajo el músculo deltoides encontramos el tejido celular subdeltoideo, donde encontramos estructuras de importancia como el ligamento coracoacromial, adherido a la fascia profunda del m. deltoides; y la bolsa sinovial bursa subdeltoidea o subacromial, es extensa, y se encuentra superior al tubérculo mayor del húmero.
En el espacio subdeltoideo, debajo de la bursa subdeltoidea, encontramos a los tendones del manguito rotador. Recordemos que el manguito rotador corresponde a la agrupación de músculos que permiten estabilizar la articulación glenohumeral de forma directa al estar insertados en la articulación misma. Estos músculos son: m. subescapular, m. infraescapular, m. supraescapular, y m. redondo menor.
Además de la arteria circunfleja humeral posterior que irriga la región, también tenemos a la arteria circunfleja humeral anterior, rama de la arteria axilar, que irriga las regiones más anteriores y laterales dando dos ramas, una superior y otra inferior.
La arteria toracoacromial aporta una rama deltoidea y otra acromial que aportan irrigación a la zona.
También existe inervación, particularmente cutánea en las regiones superiores dada por el plexo cervical.
Articulación de hombro
El hombro, como ya hemos mencionado, posee un amplio abanico de movimientos, permitidos en su mayoría por la articulación glenohumeral, sin embargo, también existen otras articulaciones de importancia que estabilizan y dan nuevos matices al movimiento.
La articulación glenohumeral es una articulación sinovial esférica que es el resultado de la cabeza del húmero al ser articulada por la cavidad glenoidea en la escápula. En la cavidad glenoidea se encuentra un rodete de ampliación, estructura ovalada que permite una mayor superficie de contacto con la cabeza del húmero.
Exterior a la cápsula de la articulación glenohumeral, observamos las siguientes estructuras que se adhieren exterior a la cápsula, formando un conjunto fibroso que aumenta la estabilidad:
- Ligamento coracohumeral: es una expansión del músculo pectoral menor. Probablemente remanente evolutivo de éste. Forma la base de un forado ocupado por la bursa sinovial.
- Ligamento glenohumeral superior.
- Ligamento glenohumeral medio.
- Ligamento glenohumeral inferior.
- Tendondes del manguito rotador: formado por músculo redondo menor, músculo subescapular, músculo supraespinoso, y músculo infraespinoso.
La articulación acromioclavicular es una articulación sinovial plana con movimientos muy limitados. Está envuelta por una cápsula sinovial, y allí toma inserción un ligamento llamado acromioclavicular (que nace del m. deltoides), muy resistente, que se dirige e inserta en el extremo lateral-superior de la clavícula, uniéndolos. La trayectoria de las fibras fibrosas son en diagonal: desde anterior a posterior, de lateral a medial, y de superior a inferior. Este hecho, sumado a que la distancia entre el acromion y la clavícula es mayor a superior que a inferior, se relaciona con que en normalidad la luxación de clavícula se da en esta región, y es la clavícula la que se termina desplazando.
En la articulación acromioclavicular se puede encontrar también en algunos casos un disco interpuesto.
La articulación coracoclavicular es una sindesmosis, es decir, está mediada por ligamentos. Evita el desliz confiriendo una mayor estabilidad. Los ligamentos responsables de esta articulación son el ligamento trapezoideo, más lateral que se dirige a la línea trapezoidea en extremo acromial de la clavícula; y el ligamento conoideo, más medial que se dirige al tubérculo conoideo. El ligamento trapezoide es grueso, estando usualmente está cubierto por anterior por una bursa.
El ligamento coracoacromial, es el ligamento que articula al proceso coracoides con el acromion en un sindesmosis. Su importancia radica en que limita la movilización del hombro a superior, y limita junto al proceso coracoides y el acromion la bóveda acromiocoracoidea, donde se ubica la anteriormente mencionada, bursa subacromial o subdeltoidea.
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