Apendicitis
Definiciones
El apéndice vermiforme es un órgano linfoide ubicado directamente en conexión con el intestino grueso, específicamente en el ciego. Obtiene su nombre del latin vermiform significando apéndice con forma de gusano. La inflamación de esta estructura, que comienza en su revestimiento interno, genera una patología potencialmente mortal conocida como apendicitis cuya resolución es virtualmente siempre quirúrgica.
Sobre el apéndice: anatomía y función
El apéndice es una extensión del intestino que comparte sus capas histológicas: capas mucosa, submucosa, muscularis, y serosa. Mide de 7 a 8 milímetros de diámetro y 6 a 10 centímetros de largo, aunque puede variar desde 2 a 20 centímetros.
Se encarga de la irrigación la arteria apendicular, rama terminal de la arteria ileocólica, que es a su vez rama de la arteria mesentérica superior. En algunos casos la arteria posterior cecal (rama también de la iliocólica) puede dar una arteria apendicular accesoria.
El drenaje venoso es recibido por la vena apendicular que vierte su contenido la vena iliocólica, la cual desemboca en la vena mesentérica superior. Esta vena en conjunto con la vena esplénica y vena mesentérica inferior da lugar a la vena porta.
Se ubica en el extremo inferior y posteromedial del colon ascendente, en la región conocida como ciego. Entre el lumen apendicular y el lumen cecal, se puede encontrar en algunos casos un pliegue membranoso que se asemeja a una válvula denominado válvula de Gerlach. En la base del apéndice también convergen las cintas de musculatura lisa longitudinal del intestino grueso que se conocen como tenia coli. Este punto es constante, ubicándose entre el tercio exterior y tercio medio de una línea imaginaria que se dirige desde el ombligo hasta la espina iliaca anterosuperior. Este es el punto de McBurney.
En la mucosa y submucosa se encuentra tejido linfático difuso y nódulos linfáticos, por lo que el apéndice es un órgano linfático secundario, aunque también parece existir diferenciación independiente de antígeno a este nivel. El nivel máximo que alcanza este tejido es la adolescencia, pudiendo en algunos casos pudiendo ocluir el lumen, provocando una apendicitis.
La función que desempeña el apéndice ha sido controversial a lo largo de los años. Darwin afirmaba que era un órgano vestigial que permitió en algún momento la degradación de celulosa, tal como sucede en algunos animales (gracias a bacterias mutualistas).
Hoy por hoy se baraja otro abanico de posibilidades para la función que cumple el apéndice, como lo es la protección ante patógenos gracias al tejido linfoide que aquí se encuentra. Además de los linfocitos hallados aquí, existe también liberación de IgA.
Modelo de exclusión bacteriana en el lumen intestinal. Clásicamente se ha postulado que IgA genera aglutinación al entrar en contacto con bacterias, disminuyendo su adhesión, lo que permite que sean eliminados gracias al flujo intestinal esto se llama proceso de exclusión.
Modelo de inclusión/exclusión bacteriana en el lumen intestinal. En los últimos años nueva evidencia parece indicar un rol basado en las bacterias mutualistas. Las bacterias mutualistas son microorganismos que colonizan el intestino en cualquier individuo sano, permitiendo la metabolización y eliminación de ciertos tóxicos, y generando una barrera protectora ante la invasión de organismos patógenos. IgA interactuaría con los microorganismos mutualistas que se encuentran en el intestino, provocando una mayor adherencia de estos al lumen intestinal. Se baraja que la adherencia es suscitada por la activación de adhesinas microbianas y/o por la unión del IgA que interactúa con el microbio con receptores en el lumen. La adhesión al lumen provocaría mayor facilidad para que los organismos mutualistas se multipliquen y colonicen la región formando una capa sobre el lumen de IgA y bacterias, un biofilm probiótico. Probablemente aquellas bacterias que no posean la cualidad de interactuar correctamente con IgA serán barridas del lumen, provocando un proceso de exclusión e inclusión.
Variaciones en la posición del apéndice
Si bien la base del apéndice es constante, no lo es el vértice del apéndice que puede encontrarse en las siguientes formas en orden de frecuencia:
- Retrocecal: posterior al ciego.
- Pélvica: descendente.
- Subcecal: diagonal hacia lateral e inferior.
- Preileal: antes del ileón, hacia medial.
- Postileal: posterior al ileón, hacia medial.
- Otros.
Epidemiología
La apendicitis es la patología de resolución quirúrgica más frecuente, estimándose que un 8.6% de los varones y un 6.7% de mujeres la padecerá en algún punto de su vida. La diferencia entre sexos se da particularmente entre el inicio de la pubertad y los 25 años. La apendicitis suele ser sujeta de diagnósticos erróneos, los que pueden alcanzar el 30% en Chile. Es importante tener en cuenta que la mayor cantidad de diagnósticos erróneos se da en mujeres.
Si bien la mayor cantidad de cuadros se da entre los 10 a 30 años de vida, los casos que se dan en los extremos de la vida suelen ser los que suscitan más complicaciones.
Etiología
Causas de apendicitis
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Apendicolitos / fecalitos. Lo más frecuente.
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Hipertrofia linfoide. Más frecuente en niños, usualmente por infección.
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Cuerpos extraños.
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Tumores.
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Otros (helmintiasis, bezoar, fibrosis, cálculos)
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Etiopatogenia y Fisiopatología
La patogenia de la apendicitis tiene su génesis clásicamente en la obstrucción del lumen apendicular. Esta obstrucción es usualmente dada por fecalitos en la población adulta, mientras que en niños prevalece la hipertrofia del tejido linfoide.
Al obstruirse el lumen, la secreción de mucosidad no se detiene, por lo que se acumula mucosidad, favoreciendo proliferación bacteriana, distendiendo el apéndice, y aumentando la presión intraluminal. La elevada presión comprime a los pequeños vasos provocando una disminución del retorno venoso y del drenaje linfático. Naturalmente esto decanta en edema (fase edematosa), inflamación, y un exudado fibrinopurulento (fase supurativa). Eventualmente los niveles de presión son tales que se ve afectada la irrigación arterial, contribuyendo a isquemia y posterior necrosis (fase gangrenosa), particularmente en el borde antimesentérico.
Es esta progresión patológica lo que explica el dolor típico de la apendicitis. Así, es primero un dolo vago epimesogástrico por la distensión apendicular e irritación del peritoneo visceral, y luego es un dolor bien limitado en la fosa iliaca derecha por la irritación del peritoneo parietal.
En cualquier fase de la patogenia de la enfermedad puede generarse una ruptura o perforación (fase perforada), pero como es natural esto es mucho más probable en las fases finales, cuando ya existe necrosis. Generalmente ocurren luego de 48 horas luego de iniciados los síntomas.
Existe la posibilidad en algunos casos de que el proceso de apendicitis anteriormente descrito se resuelva por sí mismo, sin embargo, en ningún caso se debe esperar a que esto suceda, y la resolución quirúrgica es virtualmente siempre obligatoria.
El dolor se explica primeramente por la distensión del apéndice e implicación del peritoneo visceral que estimula las terminaciones nerviosas del plexo mesentérico. Estas fibras nerviosas se dirigen al ganglio simpático paravertebral VIII a X, y luego al ganglio posterior para ingresar a la médula. Simultáneamente en este mismo ganglio posterior ingresan las fibras sensitivas cutáneas, que traen información de dermatomas epimesogástricos, razón por la cual el dolor es referido a esta zona en las primeras horas. Posteriormente la inflamación y proliferación bacteriana conlleva a un reclutamiento de neutrófilos que genera un exudado fibropurulento irritando al peritoneo parietal, que a diferencia de la apéndice y el peritoneo visceral, está inervado por los ramos cutáneos que inervan a los dermatomas de la pared abdominal, por lo que el dolor, ahora somático, migra hacia la fosa iliaca derecha. Esto sucede entre la primera y la doceava hora posterior al inicio de síntomas, pero generalmente es entre 4 a 6 horas.
Cuadro clínico
El síntoma más común es el dolor abdominal. Clásicamente es un dolor que migra en las primeras 12 horas desde la región epimesogástrica a la fosa iliaca derecha, sin embargo, esto solo ocurre en el 50 a 60% de los casos. Si bien inicialmente es de carácter cólico, suele progresar a ser constante.
Posteriormente se agrega al dolor anorexia - casi siempre presente - náuseas, y vómitos. Estos últimos probablemente se deben a estimulación vagal e íleo paralítico. Casi siempre son escasos y proceden al dolor, si lo preceden o son abundantes debe tenerse en mente otros diagnósticos como pancreatitis u obstrucción intestinal.
Usualmente luego de esto se suma al cuadro fiebre y leucocitosis.
Otros síntomas en orden descendente de frecuencia son la constipación, diarrea, síntomas urinarios y distensión abdominal. Los síntomas urinarios probablemente se deban a la inflamación de tejidos próximos al uréter y la vejiga. Incluso puede aparecer hematuria microscópica.
La posición del apéndice y características del paciente pueden e influyen en la sintomatología, así tenemos:
- Apéndice retrocecal: puede ser desde el inicio en la fosa iliaca derecha o incluso en el dorso. Puede que no exista hiperalgesia localizada, pues el apéndice no entra en contacto directo con la pared abdominal.
- Apéndice pélvico: afectación del uréter por lo que aparecen síntomas urinarios, y el dolor puede ser supra púbico.
- Apéndice retroileal: dolor testicular por su proximidad al uréter y arteria espermática.
- Embarazadas: el apéndice se desplaza siendo un dolor más lateral.
- Inmunosuprimidos: sin signos de irritación peritoneal.
Examen físico y signos
El paciente con apendicitis aguda típicamente se ve muy enfermo, permanece quieto evitando el movimiento pues exacerba el dolor.
Suele cursar con fiebre discreta menor a 38.5°. Aunque en casos avanzados o de perforación esta puede aumentar. Igualmente la frecuencia cardiaca marcadamente elevada nos debe hacer pensar en una complicación.
Se han descrito muchos signos presentes en la apendicitis, sin embargo, debido a su sensibilidad y especificidad limitada, es aconsejable usarlos con discreción. A continuación se presentan los conocidos:
- Contracción abdominal voluntaria o defensa abdominal.
- Signo de Blumberg: presionando profunda y suavemente el abdomen con la mano, esta se saca rápidamente. El signo es positivo si desencadena dolor.
- Signo de McBurney: dolor al oprimir en el punto de McBurney. Tiene una sensibilidad del 50-94% y una especificidad del 75-86%.
- Signo de Rovsing: al oprimir en la fosa iliaca izquierda se desencadena dolor a contralateral. Nos habla de irritación peritoneal en la región derecha. Sensibilidad del 22-68% y especificidad del 58-96%.
- Signo del psoas: al extender pasivamente la pierna derecha se desencadena dolor en la fosa iliaca derecha. Esto pues el apéndice se encuentra adyacente al músculo, razón por la que se asocia a apendicitis iliocecal. Sensibilidad de 13-42% y especificidad de 79-97%.
- Signo del obsturador: al realizar una rotación pasiva interna del muslo derecho con pierna y rodilla en flexión se enlonga el músculo obturador. Es positivo si genera dolor en la región suprapúbica, es concordante con una apendicitis pélvica. Tiene una sensibilidad del 8% y una especificidad del 94%.
- Signo de Dunphy: dolor en la fosa iliaca derecha al toser, traduce irritación peritoneal en esta región.
- Abdomen en tabla: corresponde a la contractura inmóvil y constante del abdomen. Se observa en perforación apendicular.
Diagnóstico y exámenes complementarios
Se debe tener en mente la apendicitis en todo paciente con dolor abdominal, particularmente en aquellos con dolor en la fosa iliaca derecha.
Los siguientes exámenes complementarios de rutina pueden verse alterados en la apendicitis:
- Recuento de leucocitos: hasta en un 80% de los casos hay leucocitosis leve a moderada con desviación a la izquierda, es decir, con no segmentados elevados. Una leucocitosis elevada (>17000; particularmente >20.000) puede indicarnos de apendicitis gangrenosa o perforada.
- Proteína C reactiva: es muy común su elevación. Si los niveles son muy altos debe sospecharse de una complicación. Valores normales en un paciente con síntomas por más de 24 horas prácticamente descarta la patología.
- Bilirrubina: niveles discretamente elevados de bilirrubina tienen una sensibilidad del 70% y especificidad mayor al 80% para perforación apendicular.
- Sedimento urinario: nos permite descartar otras enfermedades. Una piura leve y una microhematuria no descartan la apendicitis, pues se pueden presentar si existe irritación del útero o del uréter respectivamente.
La imagenología es de especial importancia en la apendicitis, su advenimiento ha generado un descenso importante en las apendicetomías negativas o “en blanco”.
Para tomar la decisión de realizar un examen imagenológico es de utilidad aplicar la escala de Alvarado que se detalla a continuación:
Manifestación
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Puntaje
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Migración del dolor a fosa iliaca derecha.
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+1
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Anorexia.
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+1
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Náuseas/vómitos
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+1
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Sensibilidad en fosa iliaca derecha
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+2
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Signo de Blumberg en fosa iliaca derecha
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+1
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Temperatura > 37.5°
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+1
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Leucocitosis > 10.000
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+2
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Desviación a la izquierda (no segmentados >5%)
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+1
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Puntaje <4 poco probable, evaluar otros diagnósticos. Puntaje ≥4 seguir estudiando apendicitis. (Sensibilidad > 99%). Un puntaje ≥7 justifica evaluación por cirujano.
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En orden de importancia tenemos los siguientes exámenes imagenológicos:
- Tomografía computarizada (TC): puede ser con o sin contraste. Tiene una sensibilidad del 92 al 97% y especificidad del 85 al 94%. Los hallazgos que sugieren apendicitis son: 1) diámetro apendicular>6mm. 2) engrosamiento de la pared apendicular >2mm. 3) trabeculación de la grasa periapendicular. 4) refuerzo parietal anómalo. 5) Apendicolitos (25% de los casos). 6) Signo de punta de flecha, en donde el medio de contraste se acumula en la base del ciego y el orificio del apéndice.
- Ecografía: de menor costo. Depende de la habilidad del operador. Se prefiere en pacientes con poca grasa abdominal, ectomorfos, niños, mujeres en edad fértil, y embarazadas. Se puede observar aumento del flujo vascular, apéndice no compresible, y lo más útil, diámetro apendicular >6 mm.
- Resonancia magnética: particularmente útil para mujeres embarazadas. Un diámetro apendicular >7mm es sugerente, y entre 6 a 7mm es inconcluso.
En 1 de cada 5 casos de apendicitis aparentemente no complicadas evidenciadas por tomografía computarizada sí existe complicación, por lo que solo con imagenología no debemos descartar la presencia de ésta.
La laparoscopia diagnóstica se reserva para casos en que persiste la duda diagnóstica. El grupo en que esta técnica cobra mayor utilidad es probablemente en mujeres jóvenes en edad fértil.
Tratamiento
El tratamiento de la apendicitis es en la gran mayoría de los casos quirúrgica, se debe realizar una apendicectomía.
Existen dos grandes técnicas que se utilizan para la resección apendicular, que son la laparostomía, que involucra una incisión y apertura de la cavidad abdominal; y la laparoscopía, que se realiza con instrumentos tubulares que permiten la visualización y la intervención quirúrgica.
La evidencia indica que la laparoscopía generalmente muestra las siguientes ventajas con respecto a la laparostomía:
- Menor días de hospitalización
- Menor tasa de reoperación
- Menores tasa de complicaciones quirúrgicas y generales.
- Menos dolor en el día posterior a la cirugía.
- Menor tasa de infección de la herida.
Las desventajas que presenta son pocas, donde podemos nombrar un mayor costo, mayor tiempo de operación, y mayor tasa de abscesos intraabdominales.
La laparoscopía es especialmente útil en casos de diagnósticos inciertos, pacientes obesos, y pacientes ancianos.
Independiente de la técnica escogida, se debe indicar reposo digestivo, hidratación por vía periférica, analgesia, antieméticos, y antibióticos. Los pacientes, posterior a cirugía, frecuentemente desarrollan íleo paralítico, por lo que la alimentación es a tolerancia hasta que pueden comer de forma normal, generalmente esto ocurre a los 5-7 días.
La terapia profiláctica común en pacientes con riesgo de infección intra-abdominal es el uso de una cefalosporina de tercera combinación más un antianaerobio o una quinolona más un antianaerobio, por ejemplo la combinación de ceftriaxona (1g/24h) y metronidazol (500mg/8h) o levofloxacino (750mg/24h) y metronidazol (500mg/8h). Si se limpia o retira la estructura contaminada la terapia debe durar 5 días, de lo contrario la terapia debe prolongarse. Se pueden utilizar los marcadores de inflamación para tener una idea de cuando descontinuar el uso de antibióticos.
En el caso de una apendicitis no complicada se puede descontinuar los antibióticos en 24 horas, y también pueden ser simplemente una dosis de cefotixina 1 a 2g IV o cefazolina 2g más metronidazol 500mg IV.
En el paciente con apendicitis no complicada que por algún motivo no ha sido intervenido quirúrgicamente debemos mantener la terapia por 10 días.
Pacientes con apendicolitos evidenciados en la imagenología tienen mayor riesgo de generar una complicación. En estos pacientes, al igual que en ancianos e inmunocomprometidos, es particularmente importante realizar la apendicectomía.
La terapia alternativa con solo antibióticos no es recomendada, aunque su uso está descrito.
Los pacientes tratados con terapias alternativas no quirúrgicas tienden a la recurrencia y presentan riesgo de progresión de la enfermedad.
Complicaciones
Perforación: es más común en pacientes rurales, niños, y ancianos. En la gran mayoría de los casos es evitable con un diagnóstico precoz y certero. Suele generar una sintomatología más intensa, y de no ser tratada puede progresar a peritonitis. Dependiendo de la dificultad de la situación puede requerir realizar una laparostomía.
Peritonitis: la localizada se debe a microperforaciones y al líquido que rezuma de estas. Si la peritonitis es generalizada entonces debemos sospechar en una perforación propiamente tal.
Abscesos y flegmones: los abscesos/flegmones menores de 4cm son tratados con antibióticos de amplio espectro, mientras que los iguales o mayores a 4cm son drenados. La sintomatología cede al pasar 1 semana. Se debe evaluar la apendicectomía a las 6 a 12 semanas luego de terminado el episodio.
Pileflebitis: la pileflebitis es una condición potencialmente mortal con una alta morbimortalidad que puede complicar cualquier sepsis intra-abdominal. Se debe al impacto de un trombo séptico en venas que drenan un territorio infectado. Usualmente afecta a la vena mesentérica superior, y en estos puede generar isquemia mesentérica, infarto, y muerte. Otra complicación relevante es el absceso hepático. El paciente tiene un aspecto tóxico, fiebre, dolor abdominal, escalofríos, nauseas, vómitos, y cefalea. Se puede evaluar la presencia de trombos en la tomografía axial. La terapia a seguir es metronidazol 500mg/8h en conjunto con una cefalosporina de tercera generación o una quinolona.
Plastrón: el plastrón es una masa clásicamente palpable dada por el adosamiento de asas intestinales y el omento mayor al apéndice inflamado, probablemente como un método de defensa que permite localizar la infección. El tratamiento del plastrón suele ser con antibioterapia inicialmente.
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