Exploración neurológica y pruebas comunes.

Semiología - exploración neurológica, exámenes, y pruebas comunes.

En medicina interna se debe diferenciar entre compromisos organicocerebrales, o neurológicos, y psicógenos. Éstos últimos, de manejo principalmente psiquiátrico, suelen acompañar a los primeros, lo que dificulta la separación. Por otra parte enfermedades psicógenas como la esquizofrenia pueden tener sustratos orgánicos.

Dividiremos el examen neurológico en:

Examen mental.
Examen de pares craneales.
Examen motor.
Examen sensitivo.
Signos de irritación meníngea.
Alteraciones de esfínteres.

Examen mental:

Conciencia y atención: Si está alterado afecta las demás funciones psíquicas. Se debe explorar:

Atención y vigilia: aquí clasificamos en lúcido, somnoliento (responde al llamarle, luego vuelve al mismo estado), obnubilado (responde a estímulos físicos), sopor (responde a dolor), y coma (no responde).
Orientación: explorar orientación espacial (¿dónde está?), temporal (¿qué día es?), y situacional (¿Qué hace aquí?). La orientación halopsíquica se refiere a lo externo a la persona, al espacio-tiempo, la orientación autopsíquica es referente a la persona, situacional y personal.
Conducta: alteraciones, cambios de conducta, episodios de alteración de conciencia vespertinos, fases de onirismo, etc.
Autorreflexión y atención intrapsíquica: su alteración implica imposibilidad para romper automatismos, como lo es decir un patrón común al revés (días de la semana, letras de palabras, etc).
Otras alteraciones: Se puede presentar piel seborreica y caliente, mirada apagada, carfologías (movimientos repetitivos y estereotipados como rascarse, cubrirse).

Memoria: Pueden ser alterados distintos tipos de ésta dependiendo de la afección, por lo que se deben evaluar por separado. Se suele hablar de memoria retrógrada (antes de la afección), y memoria propiamente tal (después del comienzo). Se debe tener en cuenta la amnesia lacunar, periodos de minutos a meses en que no se tienen recuerdos, estos pueden ser a raíz de un TEC grave, crisis epilépticas o AVC.

Memoria inmediata: recordar acontecimientos ocurridos hace segundos. Se le pide al paciente repetir series de números no relacionados, primero crecientes (6-7) y luego decrecientes (4-5). Se le pide al paciente recordar tres objetos, que luego se le pregunta.
Memoria de corto plazo: preguntar por hechos ocurridos hace horas o un par de días, se debe tener cuidado con la confabulación (invención de hechos). También es evaluada al pedir al paciente recordar tres objetos.
Memoria de largo plazo: hechos ocurridos hace semanas, meses, años. En las demencias se suele recordar mejor los hechos remotos que los recientes.

Capacidad de abstracción y juicio: Se debe evaluar:

Capacidad de abstracción: A través de pruebas de semejanzas, de diferencias, de interpetración de proverbios.
Juicio: Se da al paciente una situación y se le pregunta por su actuar, por ejemplo en un incendio.

El test de echsler es el test de IQ más usado actualmente.

Funciones encefálicas superiores: Convencionalmente se refiere a trastornos del lenguaje (afasia), del reconocimiento (agnosia), de ejecución (apraxia), atención (negligencias), y de habilidad visuoespacial.

Personalidad y humor: se debe indagar por cambios de humor, temporalidad con respecto a síntomas, con qué circunstancias se relaciona, y si existieron otros episodios similares. Así mismo se debe explorar si existen cambios en el interés por actividades, apetito, libido, sueño, etc. Las reacciones neuróticas suelen generar insomnio de conciliación, mientras que la depresión de despertar prematuramente. Se puede ver cambios en el cuidado personal, mantención de las distancias sociales, adecuación de las conductas a las circunstancias. Al diferenciar entre depresión y apatía se debe tener en cuenta lo que relata el paciente, que puede evidenciar melancolía o vacuidad.

Pseudopercepciones y delirios: presentes principalmente en afectación orgánica.

Exploración neurológica de pares craneanos.

Nervio olfatorio: Se debe ocluir la fosa nasal contraria a la que se evaluará. Los defectos neurológicos pueden ser uni (no suelen ser percibidas por el enfermo por compensación) o bilaterales. Las parosmias son distorciones del sentido olfativo, se divide en disosmia (distorsión de olor presente), y fantosmia (alucinación olfativa). En epilepsia psicomotora puede existir cacosmias, que son un tipo de fantosmia en que el paciente siente olores muy desagradables por una corta duración.
Nervio óptico: Se debe estudiar la agudeza visual (usando tablas de Snellen o cuenta dedos a 1-2-4-6 m), campo visual (usando campímetros o por confrontación), y fondo de ojo. Siempre evaluando un ojo a la vez, lo que nos permite identificar alteraciones como la inatención visual, que es la incapacidad, al tener ambos ojos abiertos, de percibir estímulos que sí se percibían con cada ojo por separado.
Nervio oculomotor: Se evalúa motilidad ocular en conjunto a IV y VI par. La posición del globo ocular puede ser anormal, dando enoftalmo y exoftalmo, y se estudia mirando de arriba abajo y de posterior a anterior. La hendidura palpebral puede ser anormal, encontrándose lagoftalmo (párpado inferior caído), o ptosis (párpado superior caído). La primera puede darse en afectación al nervio facial, y la segunda por afectación del ganglio cervical superior, o al tercer par craneal, o a la musculatura en sí (atrofia).
Nervio troclear o patético.
Nervio trigémino: Se debe explorar la función motora (reflejo maseterino), sensibilidad de la cara, y reflejo corneal. El reflejo maseterino se ve aumentado en afectación a la primera motoneurona, mientras que se ve disminuido o abolido en afectación a la segunda. Naturalmente si existe alteración post-ganglio de Gasser, puede afectar solamente un ramo del trigémino.
Nervio abducens.
Nervio facial: Se debe evaluar la motidilidad facial y el sentido del gusto de 2/3 anteriores de la lengua. Pedir al paciente mostrar los dientes, cerrar los ojos, arrugar la frente. La parálisis periférica afecta todos los músculos faciales, mientras que la parálisis central afecta solo los músculos bajo el nivel de los ojos. Se puede evaluar el músculo cutáneo del cuello pidiéndole al paciente que deprima el mentón, mientras se palpa este músculo.
Nervio vestibulococlear: Engloba:

Examen de oído (rama coclear/acústica): Evaluar tinitus, acúfenos, e hipoacusias. Estas últimas pueden ser a causa de afectación periférica, aéreo-mecánica, llamadas de transmisión, o por afectación de receptores cocleares y el nervio, de conducción. En la prueba de Weber se usa el diapasón vibrando en la zona frontal, buscando asimetrías en la audición. Cuando es hipoacusia de transmisión se escucha mejor la región enferma, al contrario de las de conducción, donde se escucha mejor en la región sana. La prueba de Rinne consiste en cotejar el tiempo en que se deja de percibir la vibración del diapasón en el aire, con el tiempo en que se deja de percibir la vibración del diapasón en el proceso mastoides. Normalmente el diapasón se escucha el doble en vía aérea, en h. de transmisión disminuye el tiempo de por vía aérea, en las de conducción disminuyen ambos tiempos, alargándose comparativamente la ósea. Para certificar hallazgos se utiliza la audiometría.
Examen vestibular: Se debe estudiar la presencia de nistagmus, identificando la fase lenta (desviación del ojo) y rápida (vuelta a su posición determinada). En lesiones cerebelosas la fase rápida va en dirección de la lesión, mientras que en lesiones periféricas, centrales o vestibulares es al contrario. Las alteraciones del equilibrio pueden deberse a alteraciones cerebelosas y de cordones posteriores, como a compromiso vestibular. En este último caso se suele ver pulsiones lateralizadas siempre al lado de la lesión, ocurre tanto de pié, marcha, y prueba de Bárány. En lesiones cerebelosas se suele ver la marcha en zigzag o ebriosa.

Nervio glosofaríngeo: Se evalúa en conjunto al nervio vago. Se debe evaluar el reflejo faríngeo en ambos lados, el paladar blando se puede apreciar caído, al pedirle al paciente decir “A”, se puede contraer solo el lado indemne, dejando la úvula desplazada hacia ese lado.
Nervio neumogástrico o vago.
Nervio espinal: Se explora con la movilidad de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo, pasivamente y contra resistencia. Para evaluar el ECM se debe evaluar el músculo que se contrae, que es el opuesto a donde se gira la cabeza.
Nervio hipogloso: Es un nervio eminentemente motor. Se pide al paciente que saque la lengua y se observa la desviación al lado de la lesión. Eventualmente puede existir atrofia y aumento de surcos lo que le da un aspecto de hoja de árbol seca. Se puede observar limitaciones de movimiento, y se puede aplicar resistencia, mientras el paciente la mueve dentro de la mejilla.

Síndromes de nervios craneanos:

Síndrome de la hendidura esfenoidal (del ojo de vidrio): Puede ser causado por meningeoma del ala menor, afecta pares II, IV, VI y ramo oftálmico del trigémino. Genera ptosis, anestesia de territorio de inervación del oftálmico, y parálisis ocular total, es decir, tanto extrínseca como intrínseca.
Síndrome de la punta del peñazco: Puede ser causado por osteítis, supuraciones, tumores, en esta región comprometiendo el V par, generando hipoestesias y neuralgias violentas, también se puede dar afectaciones del VI par, generando estrabismo convergente ipsilateral.
Síndrome del ángulo-ponto-cerebeloso: Afecta los pares V, VII y VIII, se puede agregar compromiso cerebeloso ipsilateral y piramidal contralateral.
Parálisis pseudobulbar: Afectación bilateral de la primera motoneurona de pares craneales, principalmente el tracto corticobulbar. Genera afectación principalmente de actividad facial, caracterizada por disartria, dificultades deglutorias, fonatorias y sialorrea. Además, puesto que es una afectación de la primera neurona, veremos el reflejo mentoniano exaltado. Puede darse en enfermedades degenerativas, o infarto hemisférico bilateral.
Parálisis bulbar: La parálisis bilateral es incompatible con la vida. Si se afecta una mitad, puede dar síntomas dependiendo de los nervios en cuestión.
Síndromes alternos: Suelen ser a nivel bulbar, afectando vías largas y cortas, es decir, tanto a algunos pares craneales y vías largas. Ya que estas últimas se cruzan hacia inferior, serán contralaterales, mientras que los pares serán ipsilaterales.

Trofismo: Se refiere principalmente al desarrollo muscular, se evalúa observando simetría. Las hipotrofias las dividimos en:

Hipotrofia por desuso: Solo en los músculos que no se usan.
Hipotrofia de origen neural: Distribución distal, simétrica, puede seguir el recorrido del nervio comprometido, por lo que también puede haber alteración trófica de segmentos y huesos.
Hipotrofia por alt. Del músculo mismo: Próxima, simétrica y no hay compromiso de piel ni fanerios.

Tonus muscular: Se realiza a través de:

Resistencia a desplazamiento: Se ve aumentada en hipertonías, y disminuida en hipotonía. Existen tipos de hipertonías como la extrapiramidal (rigidez), e hipertonía piramidal (espasticidad). La rigidez puede presentarse en rueda dentada, con resistencias intercaladas, o en tubo de plomo, con una resistencia constante. En la espasticidad se habla de una hipertonía en hoja de navaja, en donde existe solo una resistencia inicial.
Pasividad: Se utiliza la “mano muerta”, moviendo el antebrazo con la mano totalmente relajada y viendo la extensión y velocidad del movimiento. Lo mismo se puede hacer con la pierna sobre el pié.
Extensibilidad: En hipotonías la extensibilidad de las articulaciones está aumentada, en hipertonías está disminuida.

La distonía es una resistencia variable dada por una hipertonía. La paratonía es la dificultad en la relajación, se observa en enfermedades degenerativas. El asterixis o flapping tremor es la perdida brusca repetida de los músculos agonistas. Ya que el flapping no involucra musculatura antagonista no es un temblor propiamente tal.

Examen de la motilidad: Se debe estudiar independientemente para cada movimiento, por cada articulación, es recomendable seguir un orden. Elevación de los brazos, flexión de codo, extensión de codo, prehensión de manos, oposición de pulgar, flexión, extensión, abducción, y aducción de cadera, flexión y extensión de rodilla, flexión dorsal y plantar del pié. Para examinar la existencia de miembros inferiores, se recurre a la maniobra de Mingazzini, donde el paciente eleva y mantiene extendidas las piernas, y tiende a caer primero la pierna parética. Lo mismo puede ser aplicado a brazos. La dificultad para relajar los músculos se denomina miotonía, y se puede observar en mixedema.

M 0	No hay contracción
M 1	Contracción muy débil
M 2	No vence gravedad
M 3	Vence gravedad
M 4	Vence gravedad y un poco de resistencia
M 5	Normal

Los reflejos osteotendíneos nos permiten evaluar la indemnidad de la vía inferior o segunda motoneurona.

Examen de los reflejos:

0	Arreflexia
+	Hiporreflexia
++	Normal
+++	Hiperreflexia
++++	Hiperreflexia y clonus

Reflejos profundos osteotendíneos: alteraciones a este nivel se observan como hiporreflexias, hiperreflexias, aumento del área reflexógena, difusión anormal del reflejo (se expande a otros grupos musculares). Si se encuentra más de una contracción por estíimulo, hablamos de reflejo policinético.

El paciente no debe predisponerse a contraer, por lo que se recomienda diversas maniobras como la maniobra de Jendrassik, que consiste en tirar con fuerzas las propias manos. Reflejos importantes: reflejo bicipital (C5, C6), reflejo tricipital (C6, C7), reflejo braquioradial o supinador (C5, C6), reflejo rotuliano (L2, L3, L4), reflejo aquiliano (S1). Al elongar sostenidamente un músculo, se generan reflejos de estiramiento denominados clonus. Estos pueden ser agotables en neuróticos y casos piramidales leves, el clonus inagotable dura todo el estímulo. Algunos clonus pueden ser desencadenables en el día a día, como al pisar.

Reflejos posturales: También son profundos. En hemiplejias orgánicas piramidales se pueden desencadenar sincinesias (movimientos parásitos que acompañan a los segmentos sanos). Un ejemplo de sincinesia normofisiológica es la que se da al dar un paso, genera que la extremidad superior contralateral se moviliza a posterior.
Reflejos superficiales: ante estimulación de tegumento se desencadena movimientos musculares. Existen cutáneos abdominales (tocar bruscamente de lateral a línea media, afectados en alteración piramidal), reflejo cremasteriano (rozar de arriba a abajo cara interna alta del muslo), reflejo anal, reflejo plantar (con pierna en extensión, se toca desde el talón hasta el hallux siguiendo el borde por lateral). En alteraciones piramidales este último genera una extensión en abanico de las falanges (signo de Babinski) a diferencia de lo que ocurre en la normalidad: una flexión de estos. Sucedáneos de Babinski: signo de Gordon (comprimir pantorrilla con firmeza), signo de Schaeffer (comprimiendo el tendón de Aquiles), signo de Oppenheim (se provoca aplicando presión firme a lo largo de la espina tibial), signo de Chaddock (estímulo del borde lateral del pie por debajo del maleolo externo), signo de Stransky (abducir el 5to ortejo unos segundos y luego soltar).

Examen de la función cerebelosa: Se debe evaluar el equilibrio estático, si el paciente tiende a caer siempre al mismo lado (pulsación sistematizada) podemos estar ante alteraciones vestibulares, o hemisféricas cerebelosas. Por otra parte si no se presenta pulsación sistematizada, podemos hablar d un cuadro cerebelo bilateral o de vermis. La prueba de Romberg (Ashkenazi), consiste en que el paciente conserve el equilibrio con los ojos cerrados, si aumentan las oscilaciones y el desequilibrio la prueba es positiva, y se debe sospechar en déficit de sensibilidad profunda, como los cordones posteriores en Tabes.

En el paciente con alteración cerebelosa se observa dificultad y falta de coordinación en la marcha, especialmente la marche tándem (en línea recta pié delante de pié). El paciente tiende a caminar en zigzag “marcha de ebrio”, las piernas tienen mayor grado de apertura. En pérdida de sensibilidad profunda el paciente extiende excesivamente y golpea fuertemente el talón en el suelo, lo que se denomina marcha tabética con taloneo. Cuando la lesión es eminentemente de vermis cerebeloso tendremos una marcha atáxica con dismetría, con tendencia a la retroflexión (vermis inferior), por lo que el paciente cae de espaldas.

Se debe explorar la coordinación y metría de los miembros, lo que se logra a través de la prueba índice nariz, que se hace a cada lado, en lesión hemisférica el paciente no acierta a su nariz. La alteración clínica es ipsilateral a la lesión. Lo mismo es aplicable a la prueba talón-rodilla (decúbito dorsal), además en este caso se puede aumentar la dificultad pidiendo que el paciente siga el recorrido de la tibia luego de tocar la rodilla. También se pude evaluar la diadococinesia, que es la capacidad de efectuar movimiento alternantes rítmicamente, se debe explorar con la prueba de las marionetas (movimientos de enroscar o desenroscar una ampolleta, con manos extendidas a superior, o golpear la una mano contra la otra con el dorso y luego con la palma sucesivamente), su alteración se denomina disdiadococinesia.

Otras alteraciones se evidencian por el tonus y cambios posturales, los pacientes cerebelosos son hipotónicos. Además se pueden observar reflejos osteotendíneos pendulares, a causa del freno. Al empujar con fuerza un miembro extendido, éste no será frenado. Existe una prueba en que se pide al paciente que flecte los brazos contra la resistencia del examinador, si el examinador retira la resistencia bruscamente, el paciente puede llegar a golpearse. Además podemos encontrar nistagmus y disartria con palabra escandida.

Movimientos involuntarios:

Temblor: dados por contracción alternante de musculatura antagonista, el temblor fisiológico es de 10 cps.

Temblor emocional: exacerbación del temblor fisiológico.
Temblor hipertiroideo: similar al anterior.
Temblor familiar: de mayor amplitud y constancia, aumenta con movimientos y posiciones.
Temblor senil: se da en ancianos, es de menor frecuencia 6-10 cps.
Temblor parkinsoniano: temblor de reposo, que disminuye en movimientos intencionales.

Mioclonías: contracciones bruscas, homogéneas, no antagónicas y simultáneas. Suelen ser esporádicas y aisladas.
Corea: Movimientos corporales de extremidades y cara, rápidos y azarosos que parecen ser parte de movimientos normales, como gestos, guiños, elevación de hombro, dedo, gruñido, etc.
Atetosis: Movimientos lentos, reptantes, irregulares,
Balismo: Movimientos rápidos, amplios que se inician en regiones proximales de las extremidades y se extienden ondulantes hacia distal. Habitualmente son hemicorporales e incesantes.
Tics: Movimientos estereotipados y rápidos de la cara, secuencia idéntica cada vez.
Espasmos de torsión: Movimientos rotatorios sobre el eje corporal. Pueden ocurrir en el cuello y en la pelvis.

Examen de la sensibilidad: Es relevante tener presente los síntomas más importantes:

Dolor: En síndrome talámico, más frecuente en lesiones del SNP.
Parestesia: Sensaciones sin estímulo desencadenante, sensación de hormigueo (parestesias formicantes), o sensación de frío (criestesias).
Hipoestesia o anestesia: adormecimientos. En general se producen por alteraciones extra neurológicos (alteración vascular periférica con déficit de vasa nervorum o de receptores).
Hiperpatía: sensación desagradable al tocar la piel.
Hiperalgesia: dolor exagerado.

Se evaluará:

Sensibilidad superficial: Engloba táctil, dolorosa, térmica.
Sensibilidad profunda: postural (se moviliza un dedo hacia abajo y arriba, luego se pregunta al paciente su posición), vibratoria o palestesia (con diapasón), compresión profunda o batiestesia (comprimiendo el tendón de Aquiles).
Sensibilidad discriminativa: Se divide en discriminación entre dos puntos, grafoestesia (reconocer un símbolo al ser dibujado sobre la piel), y estereognosia (se asocia con alteraciones de corteza parietal).

Examen de la marcha: Es preferible que el paciente no use zapatos, las marchas patológicas son:

Marcha atáxica: Dificultad para mantenerse en un línea, aumento de base de sustentación.

Tabética: Daño en cordones posteriores, camina con grandes pasos y golpeando el talón fuertemente. Romberg positivo (+++)
Cerebelosa: Zigzagueo no sistematizado.
Vestibular: desviaciones o pulsiones sistematizadas.

Marcha hemipléjica o de Todd: Extremidad parética en extensión, el paciente hace una circunducción externa para movilizarla. El antebrazo afectado está en semiflexión con dedos en posición de cuchara.
Marcha espástica: Puede arrastrar los pies por daño medular bilateral, o generar marcha en tijera por contractura de aductores.
Marcha miopática: En las miopatías con compromiso atrófico pelvifemoral. Caderas bamboleantes y con hiperlordosis, se conoce también como marcha de pato.
Marcha estepante o equina: pérdida de función de los músculos tibiales anteriores, con predominio extensor, dificulta el paso por arrastre de la punta del pié, que pende hipotónico. El enfermo eleva el muslo al moverse.
Marcha parkinsoniana: Pasos cortos, ausencia de braceo, trono inclinado hacia adelante, puede generar marcha festinante para no caer hacia adelante, acelerando el paso.

AnSRo

Exploración neurológica y pruebas comunes.