Ictericia e hiperbilirrubinemia neonatal.

ICTERICIA E HIPERBILIRRUBINEMIA EN EL RECIÉN NACIDO

INTRODUCCIÓN

La ictericia neonatal es una condición altamente frecuente producto de niveles elevados de bilirrubina, cuya evolución suele ser inocua y su desenlace espontáneo, sin embargo, de existir elevación de bilirrubina descontrolada suprafisiológica se pueden desencadenar alteraciones neurológicas.

Definimos hiperbilirrubinemia en el neonato como una elevación de bilirrubina por sobre el percentil 95 a determinada hora. Existen curvas que nos permiten observar estos niveles en relación a las horas de nacido el neonato, un ejemplo son los gráficos de Bhutani.

Dado que utilizamos curvas que consideran los niveles elevados de bilirrubina en el recién nacido, ocurre la particularidad de que podemos observar ictericia sin que exista hiperbilirrubinemia.

La hiperbilirrubinemia severa es aquella que implica una bilirrubina plasmática > 25mg/dL, asociándose con disfunción neurológica inducida por bilirrubina, debido al paso de bilirrubina indirecta a través de la barrera hematoencefálica y la unión de esta con el tejido encefálico.

La disfunción neurológica inducida por bilirrubina puede ser aguda, denominándose encefalopatía bilirrubínica aguda; o crónica con secuelas permanentes, conociéndose como Kernicterus.

ICTERICIA FISIOLÓGICA

Existen diversas aristas que confieren una mayor producción de bilirrubina, y explican la ictericia que aparece de forma fisiológica en los recién nacidos:

Tienen un hematocrito mayor, de alrededor del 50 a 60%
Los eritrocitos tienen una vida media de 85 días, a diferencia de los 120 días en etapas posteriores de la vida.
La glucuronil-transferasa, enzima que permite la conjugación de la bilirrubina indirecta con ácido glucorónico para su expulsión por la bilis, se encuentra disminuida. Alcanza niveles adultos a las 14 semanas después de nacer.
Aumento de la circulación enterohepática, con mayor reabsorción de bilis.

Los niveles llegan a su cúspide a las 48-96 horas del nacimiento. No deberían llegar a niveles de hiperbilirrubinemia, sin embargo, sí pueden lograr cierto grado de ictericia que se resuelve espontáneamente entre la primera y segunda semana de vida.

HIPERBILIRRUBINEMIA

La hiperbilirrubinemia se debe a mecanismos patológicos o a exacerbación de los fisiológicos ya explicados. Es importante indagar en la causa de la patología para tener un tratamiento y pronóstico óptimo.

Asumimos que si la ictericia aparece antes de 2 semanas, estamos ante bilirrubina indirecta elevada. Dividimos las causas de hiperbilirrubinemia indirecta neonatal en:

PRODUCCIÓN AUMENTADA:

Hemólisis. Es lo más común. Aquí encontramos patologías como la hemólisis mediada por inmunidad (Incompatibilidad ABO o RH), defectos de membrana heredadas, defectos enzimáticos del eritrocito, sepsis.
Reabsorción de hematomas. Así ocurre en el cefalohematoma.
Policitemia o eritropoyesis ineficaz. Los hijos de madre diabética caen aquí.

DISMINUCIÓN EN LA ELIMINACIÓN:

Defectos en la enzima glucuronil-transferasa. Ejemplos son el síndrome de Gilbert, y el síndrome de Crigler-Najjar I y II. De estas, Crigler-Najjar I es la más severa, es una enfermedad recesiva que implica la necesidad de fototerapia de por vida o trasplante de hígado.
Diabetes materna.
Hipotiroidismo congénito.
Galactosemia.

AUMENTO EN EL CIRCUITO ENTEROHEPÁTICO.

Ictericia por lactancia materna. Se manifiesta como una ictericia fisiológica que perdura posterior a la primera semana de vida, y que se da en el contexto de un niño con lactancia materna exclusiva.
Obstrucción intestinal.
Malnutrición.

En todo niño mayor de 2 semanas con ictericia, debemos pedir bilirrubina diferencial. En caso de existir bilirrubina conjugada elevada, que definimos como mayor a 1mg/dL si la total es <5 mg/dL, o >20% si la total es >5mg/dL, hemos de estudiar otras etiologías.

Atresia biliar. La más común junto a la hepatitis neonatal.
Hepatitis neonatal.
Otras. Aquí tenemos quiste coledociano, hipotiroidismo, shock, obstrucción intestinal, colelitiasis, tumores, masas, colangitis esclerosante neonatal, y desórdenes metabólicos.

Factores que sugieren hiperbilirrubinemia severa:

Ictericia en las primeras 24 horas. Sospechar hemólisis.
Aumento de bilirrubina plasmástica >0.2mg/dL por hora
Ictericia después de dos semanas.
Bilirrubina conjugada > 20% o >1mg/dL si la bilirrubina total <5mg/dL.

Al manifestarse la bilirrubina lo hace de forma cefalo-caudal. Niveles de bilirrubina total séricos de 4-8mg/dL afectan el rostro y el cuello, 5-8mg/dL afecta el tronco y hemiabdomen superior, 6-11mg/dL genera coloración del hemiabdomen inferior y muslos, las extremidades son involucradas luego de 9mg/dL, y finalmente las manos y pies con valores >15mg/dL.

DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA INDUCIDA POR BILIRRUBINA

La bilirrubina libre, no conjugada, que viaja sin asociarse a albumina es neurotóxica. Luego de sobrepasar niveles de 25mg/dL, atraviesa la barrera hematoencefálica en cantidades relevantes, que pueden provocar apoptosis – e incluso necrosis - en el tejido cerebral.

Los cuadros producidos por este fenómeno se dividen en: encefalopatía bilirrubínica aguda y Kernicterus.

ENCEFALOPATÍA BILIRRUBÍNICA AGUDA. Se distinguen tres fases:

Fase temprana: somnolencia, hipotonía leve, llanto agudo.
Fase intermedia: se desarrolla de no tratarse la fase temprana. Puede aparecer letargia, febril, irritabilidad aumentada o disminuida, hipertonía moderada o leve con retrocollis y epistótonos a la estimulación.
Fase tardía: epistótonos, fiebre, apnea, incapacidad para alimentarse, sopor, convulsiones, llanto débil o inconsolable, y coma. La muerte ocurre por falla respiratoria o por convulsiones.

KERNICTERUS. Es la secuela crónica y permanente que se desarrolla producto de la toxicidad de la bilirrubina en el SNC, aunque generalmente las habilidades cognitivas no son afectadas de forma importante. Algunas manifestaciones incluyen: parálisis coreoatetósica, pérdida de la audición sensorineural, anormalidad en la mirada, y displasia del esmalte dental. La mayoría, pero no todos, manifestaron encefalopatía bilirrubínica aguda inicialmente.

DIAGNÓSTICO, MANEJO, Y TRATAMIENTO

El diagnóstico de ictericia neonatal no tiene mayores dificultades. De persistir la duda basta con pedir bilirrubina sérica.

En la primera semana de vida se asume que la causa de la ictericia es un aumento de la bilirrubina indirecta. Gracias a la clínica podemos estimar los niveles de bilirrubina, y junto a factores de riesgo determinar a quién medir bilirrubina en plasma. También es posible simplemente realizar bilirrubina total y diferencial a todo niño con ictericia, seriándola cada 24 horas.

Tener en mente que la ictericia que persiste por más de 2 semanas puede ser causada por colestasia, y que la ictericia que aparece en menos de 24 horas se asocia a hemólisis.

Estudiar los grupos sanguíneos de la madre y el niño, hemograma completo con reticulocitos (aumentan en las primeras 72 horas si existe destrucción hemática), junto con el test de coombs directo en el RN nos permite descartar enfermedades como la hemólisis por incompatibilidad. En caso de hemólisis la bilirrubina se realiza cada 4-8 horas.

Los tratamientos más utilizados son la fototerapia y la transfusión exanguínea.

La fototerapia funciona convirtiendo la trans bilirrubina en su isómero soluble en agua cis-bilirrubina, que puede ser excretado en la orina y en las heces. No es luz ultravioleta, sino que una frecuencia específica de celeste. El uso de fototerapia se basa en los niveles de bilirrubina y factores de riesgo. Generalmente se basan en los gráficos de Bhutani.

Para la fototerapia se debe poner al niño 20 a 30 centímetro de la fuente lumínica, con mínimo 6 focos, exponer la mayor superficie a la luz, dar protección ocular, y continuar con ingesta oral. Si se quiere hacer intensiva se puede rasurar la cabeza, utilizar doble fototerapia, abrir el pañal, y acercar la fuente lumínica a 20 centímetro.

Una bilirrubina >12mg/dL antes de las 48 horas hace recomendable la hospitalización, y una bilirrubina de más de 15mg/dL después de 48 horas debe recibir fototerapia.

La transfusión exanguínea se recomienda en pacientes con clínica neurológica, con bilirrubina >20--25 mg/dl, o que tiene un ascenso de 0.5 a 1mg/dL por hora. En niños prematuros extremos, el límite disminuye a 10-15mg/dL. Tiene muchas complicaciones, entre las cuales nomramos: hipocalcemia, hipoglicemia, paro cardio-respiratorio, infecciones, trombosis portal, trombocitopenia, y arritmias.

El tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas es útil en niños con hemólisis causada por incompatibilidad de grupo sanguíneo, y podría evitar la progresión a transfusión exanguínea. El mecanismo de acción es desconocido, pero se cree que se uniría a receptores de anticuerpos, bloqueándolos.