Sobre médula.
En la médula
espinal nos encontraremos con las láminas de rexed, aquellas que nos interesan
son las del asta posterior, que son seis. Desde posterior a anterior:
1. Lámina
uno o capa marginal: Recibe axones de neuronas pequeñas con o sin mielina.
Teníamos fibras A delta, axón delgado y poca mielina, y también tipo C,
amielínicas. Éstas son siempre las que transmiten termoalgesia. Forma el
fascículo espinotalámico lateral.
2. Lámina
dos o sustancia gelatinosa de rolando: No tiene receptores. Recibe pero no
proyecta ninguna información. Actúa a nivel local por medio de otras neuronas
fusiformes.
3. Lámina
tres y cuatro: Reciben neuronas que llevan tacto no discriminativo,
propiocepción inconsciente.
4. Lámina
cinco y seis: Reciben neuronas que llevan tacto discriminativo,
estereognosis, pero no directamente. Las fibras ingresan por el surco
dorsolateral, al entrar se bifurcan y el ramo medial asciende por los
fascículos grácil y cuneiforme, formando la vía de la columna dorsal del
lemnisco medio, dirigiéndose a sinaptar a nivel de tronco encefálico con los
núcleos grácil y cuneiforme. El ramo lateral interacciona con estas láminas
llegando hasta la II.
Teoría de la compuerta de Melzack y Wall
La neurona
que trae la información entrará por el surco dorsolateral y sinaptará con la
segunda neurona de la vía, una neurona fusiforme que proyectará el dolor. Pero
las láminas tres a seis están interactuando con la lámina dos, que no emite
proyecciones, se comunica a nivel local. Las neuronas de la lámina dos secretan
GABA, entonces las neuronas que transportan tacto no discriminativo y tacto
discriminativo estimulan la secreción de GABA, que termina por inhibir el
potencial de acción de aquellas neuronas fusiformes de la lámina uno, evitando
la propagación del estímulo. Entonces la “neurona importante” es la que
transporta el dolor al sistema nervioso central, no tanto así la que la trae a
la médula.
Sensibilización y dolor crónico.
Cuando se
genera anestesia en territorios periféricos lo que se hace es inhibir el
potencial de acción, pero la secreción de histamina, sustancia P, y otras
sustancias se sigue liberando, y se acumula. Al terminal el efecto anestésico,
la acumulación de mediadores del dolor está sobrecargando el sistema, por lo
que empezará a descargar un montón de veces.
No se sabe
cuándo pasa de ser dolor agudo a crónico, se pensó que podría ser el hipocampo.
Hay receptores alfa 3 de la subunidad de glicina en el hipocampo que están
presentes también en la lámina marginal de la médula, se pensó entonces que el
dolor crónico era memoria de dolor. Recordemos que el hipocampo es
arquicorteza, no se puede controlar fácilmente.
Para evitar
la hipersensibilización, deberíamos evitar la acumulación de mediadores del
dolor, los mediadores inflamatorios. Por lo tanto muchas veces es mejor el
ibuprofeno, porque es analgésico y antiinflamatorio.
Vías modulares
La neurona de
la lámina dos, está recibiendo vías descendentes modulares. Vienen de sitios de
sustancia gris del tronco encefálico que reciben información de la corteza
límbica, cuando ésta descarga porque se está sintiendo bien o ha hecho
ejercicio, libera endorfinas que estimula a esta neurona para que inhiba a la
fusiforme en la lámina uno, hiperpolarizan la segunda neurona de la vía
alejándola del potencial de acción. Por esto el estado anímico es importante en
el paciente con dolor. Las endorfinas no son dosis dependiente.
Hay otros
péptidos que estimulan las vías descendentes endorfinérgicas, los péptidos
opioides, que son altamente dosis dependiente, como demerol, tramadol y
vicodín.
Fibras A delta y C
Las fibras A
delta, son rápidas, tienen melina y son más gruesas, estimulan a la neurona
target, la segunda de la vía, esta se despolariza y sentimos dolor en la
corteza. Además de trasladar dolor agudo, trasladan tacto no discriminativo,
entonces dejan la colateral que sinapta con la inhibitoria en la lámina dos,
que va a inhibir a la fusiforme de la lámina uno.
Las fibras C
llevan el dolor residual, son amielínicas y más lentas, estimulan a la célula
target e inhibe a la neurona de la lámina dos, provocando que el dolor pase de
largo. El dolor de las fibras tipo C es el de después de la anestesia, que debe
ser manejada con antiinflamatorios y analgésicos. Es positivo medicar antes de
cualquier procedimiento, así existe una tasa de antiinflamatorios antes de la
destrucción del tejido. Así se maneja el dolor a nivel medular.
Sistema trigeminal
Recordar que
los nervios simples llevan información ya sea motora o sensitiva. Los nervios
mixtos llevan ambas, como el trigémino. Los nervios complejos llevan
información del tipo autónoma, por ejemplo el oculomotor por inervación
parasimpática.
La columna
sensitiva del nervio trigémino es básicamente la continuación del asta
posterior de la médula, es el único que tiene información de tipo aferente que
no sea sensitiva, como dolor, tacto y temperatura. El trigémino es
principalmente sensitivo y posee un núcleo mesencefálico que recibe
propiocepción. Por otro lado tiene un núcleo sensitivo principal que recibe
tacto discriminativo y propiocepción consciente, lo que sube por el lemnisco
medial. Los nervios glosofaríngeo, facial y el vago llevan información dolorosa
pero no tienen donde dejarlas, solo tienen una neurona de la vía, la primera.
Por tanto deben entregar sus neuronas al núcleo del trigémino para que
asciendan y finalmente lleguen a corteza, esto lo hacen a través de colaterales
dentro del tronco encefálico. Entonces en una faringitis, el que hace ascender
el dolor es el trigémino.
La médula
debía llegar al núcleo ventroposterolateral del tálamo, ahí llegaba la segunda
neurona y partía la tercera. La segunda neurona del trigémino, por otra parte,
llega al núcleo ventroposteromedial del támalo, de aquí manda la información a
corteza, área somatosensitiva primaria, área postcentral, justo detrás del
surco central. La corteza primero debe identificar la naturaleza del estímulo,
esto lo hace por el área donde llega, depende de donde se dé esa sinapsis, para
saber la naturaleza del estímulo, la cantidad de neuronas sinaptando se traduce
en la magnitud del estímulo.
Dolor fantasma
Cuando se
tiene un dedo amputado, las vías siguen existiendo, entonces si en algún
momento existe una convergencia con otra neurona que se despolariza, generaría
dolor, aún y cuando no están los receptores. Esto se conoce como dolor
fantasma, el paciente siente que tiene el miembro amputado y le duele.
Subjetividad
El dolor
depende grandemente de la memoria y experiencias del paciente. No es algo
matemático. En las áreas parietales de memoria de largo plazo es donde se
almacenan estas experiencias.
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