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Disección aórtica
Definición.
La disección aórtica es una patología potencialmente mortal de la pared aórtica por lo que su diagnóstico y resolución deben ser idealmente rápidos y certeros. Involucra la ruptura y división de las primeras capas aórticas, generando el paso de sangre desde el lumen normal hasta una cavidad limitada por la capa media que se suele llamar falsa luz.
La falsa luz aórtica genera una compresión de la luz original, por lo que existe un aumento de la resistencia aórtica, lo que conlleva a un aumento de la postcarga, insuficiencia cardíaca o incluso ruptura de la aorta. Todo esto provoca una mortalidad elevada, aún y aunque exista un diagnóstico y tratamiento adecuado.
Etiopatogenia y fisiopatología.
Como cualquier arteria la aorta tiene tres capas,
íntima, media y adventicia.
Precisamente en la capa media es donde se localizan las lesiones subyacentes que son comunes para todas las disecciones aórticas espontáneas. Generalmente cuando ocurre en menores de 40 años se menciona una disminución de los componentes elásticos, con una fragmentación y deterioro de las fibras musculares, esto tiene una notoria carga genética, y es el curso por el cual los síndromes de Marfan y EhlersDanlo generan una propensión a esta enfermedad. Por otra parte, en los mayores de 40 años, el componente de atrofia, compactación y disminución de elasticidad propios de la vejez son la lesión primogenia de la enfermedad.
Finalmente el desencadenante de la ruptura y por consiguiente de la disección, suele ser la hipertensión por factores físicos de tracción en la aorta.
Al romperse la capa íntima, la
capa media se divide en dos, generando una falsa luz que se llena de sangre. El pulso sanguineo genera que esta apertura se propague anterógrada o retrógradamente. Esta
sangre puede volver a romper la capa íntima y generar una nueva conexión al final del trayecto, produciendo una
reentrada de sangre al lumen verdadero.
Dependiendo de la ubicación y trayectoria de la disección, puede generarse una ruptura aórtica que implique: hemocaardio, hemotórax, o hemorragia interna.
La falsa luz comprime a la verdadera, lo que genera un aumento de presiones, pudiendo a generarse insuficiencia aórtica con su sintomatología típica o inclusos sus complicaciones.
Clasificaciones.
De las clasificaciones utilizadas, la
más importante es la de DeBakey y Stanford.
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DeBakey tipo I
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Inicio en aorta ascendente, se extiende al cayado
y aorta descendente.
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DeBakey tipo II
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Inicio en aorta ascendente, respetando el cayado.
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DeBakey tipo III
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Inicio en aorta descendente por debajo de la A.
subclavia.
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Stanford A
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Incluye aorta ascendente. Tiene relevancia por su alta mortalidad.
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Stanford B
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Respeta aorta ascendente.
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En base a esto, podemos hablar de disecciones tipo I, tipo II, III A, y
III B.
Clínica.
Genera un dolor de tipo desgarrador o lascinante, súbito de intensidad elevada desde un inicio, irradiándose en la dirección de la disección. La ubicación varía, estando en orden de frecuencia en: tórax
anterior, zona interescapular, epigastrio, o región lumbar. Se acompaña de síntomas
vegetativos intensos, síncope e IC.
Además la disección genera
compresión de la luz verdadera, lo que puede provocar sintomatología como:
oclusión de la circulación cerebral,
AVE, insuficiencia renal aguda, infarto.
Examen físico.
Palidez, diaforesis, hipertensión, taquicardia.
Suele generar diferencia de pulsos en miembros superiores con respecto a los
inferiores. Signos de taponamiento cardiaco e hipotensión son signos de
gravedad.
Complicaciones.
Hemocardio con taponamiento cardiaco a causa de una
disección retrógrada que se dirige al pericardio, es la principal causa de
muerte en disección aórtica. Ruptura aórtica, generando hemorragia interna,
dependiendo puede generar derrame pleural, o hemorragia retroperitoneal, entre
otras.
Se debe hacer estabilización
hemodinámica y luego realizar un TAC.
Diagnóstico.
Se realiza con alta sospecha clínica.
Exámenes complementarios:
radiografía de tórax que mostrará ensanchamiento de la silueta aórtica y otros
hallazgos inespecíficos, sirve para descartar. ECG puede dar signos de
hipertrofía o ser normal. Las técnicas de imagen como aortografía, TAC,
resonancia, y ecografía tienen muy alta sensibilidad y especificidad.
Tratamiento médico: ante sospecha
o diagnóstico se debe enviar a cuidados
intensivos. Se utilizan vasodilatadores, morfina, betabloqueantes entre
otros.
Tratamiento quirúrgico: principalmente en caso
de disecciones tipo A.
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