Arritmias y antiarrítmicos
Sobre el sistema de excito conducción y las arritmias
El sistema encargado de la ritmicidad y frecuencia del corazón es el sistema excitoconductor o de conducción intrínseca cardiaca, se compone de células miocárdicas especializadas denominadas células marcapaso y de cardiomiocitos.
Las células de marcapaso se aglomeran formando nodos, cuya función esencial es generar el automatismo cardiaco gracias a canales activados por hiperpolarización (corriente llamada funny current). De todos ellos el que fisiológicamente tiene el rol protagónico es el nodo sinoatrial, pues tiene una frecuencia de disparo mayor (60-80 impulsos por minuto en comparación de 40-55 impulsos por minuto del atrioventricular). Así tenemos el nodo sinoatrial, donde se origina el impulso nervioso, que a través de vías internodales de conducción se comunica con el nodo atrioventricular. Posteriormente el impulso nervioso viaja por el haz de His el cual se divide en las fibras de Purkinje, una rama derecha y en dos izquierdas.
Al despolarizarse un cardiomiocito éste entra en un periodo en que no puede excitarse conocido como periodo refractario, esta es la razón por la que luego de estimular el sistema de excito conducción el impulso muere sin perpetuarse, pues queda rodeado de células en periodo refractario.
Las arritmias cardiacas corresponden a un grupo de condiciones caracterizadas por alteración de la frecuencia y/o ritmo. Aquellas con alteración de la frecuencia tienen el nombre de taquiarritmias, en el caso de ser una frecuencia mayor a 90-100; o de bradiarritmias, en el caso de una frecuencia menor a 60. Por otro lado, las alteraciones del ritmo pueden generar patrones (arritmias irregularmente irregulares) o ser totalmente azarosas (arritmias regularmente irregulares).
Existen principalmente dos mecanismos patogénicos generadores de arritmias:
- Alteraciones del automatismo: ocurren cuando el nodo sinoatrial pierde el protagonismo, es decir, se enlentece, como en el caso de un infarto; se bloquean; o bien existen grupos de células que han adquirido una mayor velocidad.
- Alteraciones en la conducción: el mecanismo principal y más frecuentemente encontrado en las taquiarritmias es el de reentrada. Recordemos que el impulso eléctrico debe disiparse al encontrarse las células en periodo refractario, si una región que no fue excitada y por tanto no está en periodo refractario conducirá el impulso nervioso perpetuándose.
Tratamiento farmacológico antiarrítmico
La mayoría de los fármacos antiarrítmicos se pueden clasificar en cuatro clases, sin embargo, se debe tener en mente que las propiedades y mecanismos pueden llegar a ser bastante distintos aún y aunque pertenezcan a un determinado grupo.
Antiarrítmicos clase I
Son fármacos que bloquean canales de sodio voltaje dependiente, disminuyendo excitabilidad, velocidad de conducción, disminuye automatismo de nodo sinoatrial, y de las fibras de Purkinje. Todo esto contribuye a depresión de focos de automatismo ectópico.
Algunos fármacos de este grupo son:
- Quinidina: también tiene acciones antimuscarínicas, se utiliza en extrasístoles auriculares, ventriculares, y para prevención de taquicardias supraventriculares.
- Procainamide: es un derivado del anestésico procaína con la cual comparte propiedades. Tiene una menor actividad antimuscarínica, produciendo mayor depresión a nivel de la frecuencia. Es muy efectiva para el tratamiento de extrasístoles y taquicardias ventriculares asociadas a infarto agudo al miocardio. Sin embargo no se utiliza en tratamientos prolongados por su corta vida media y su toxicidad.
- Lidocaina: es un anestésico local con una alta afinidad con la forma inactiva del canal de sodio voltaje dependiente. No altera notablemente la frecuencia en pacientes normales, pero sí lo hace en pacientes con alteraciones sinusales previas, además suprime automatismo anormal, particularmente a nivel de haz de His y fibras de Purkinje. Ya que a dosis terapéuticas no altera en forma importante el gasto cardiaco ni las resistencias periféricas, es de elección en pacientes con insuficiencia cardiaca de base.
Antiarrítmicos clase II
Son fármacos que bloquean receptores β adrenérgicos, naturalmente son eficaces en el tratamiento de taquiarritmias sinusales, y de las ventriculares de la intoxicación digitálica. Por otra parte son particularmente útiles en pacientes con arritmias ventriculares asociadas a lesión isquémica, donde reducen la mortalidad.
Antiarrítmicos clase III
Son fármacos que prolongan la duración del potencial de acción y periodo refractario, usualmente bloqueando canales de potasio.
La amiodarona es indudablemente el fármaco más conocido de esta clase, utilizándose para taquiarritmias auriculares, ventriculares, y para prevenir recurrencia de fibrilación auricular. Su mecanismo de acción es múltiple, englobando acciones de otros grupos: bloquea canales de sodio, potasio, calcio, y a altas dosis bloquea receptores β adrenérgicos. Tienen muchas reacciones adversas pudiendo permanecer por meses luego de su abandono, estas probablemente se deben a su alta vida media. Engloban trastornos gastrointestinales, neurológicos, del sueño, cutáneos (eritemas y fotosensibilidad), pulmonares (fibrosis y neumonitis asociadas a dosis mayores de 400 mg por día), y tiroideas. Esto último pues inhibe la conversión de T4 a T3. Podrían disminuir mortalidad en pacientes con infarto agudo al miocardio.
Antiarrítmicos clase IV
Son fármacos que bloquean los canales de calcio L voltaje dependientes, por lo que disminuyen periodo refractario y velocidad de conducción. Los únicos que tienen actividad antiarrítmicas son diltiazem y verapamilo. Son de elección para taquiarritmias supraventriculares por reentrada que implican al nodo sinoatrial, y para controlar frecuencia en flutter o fibrilación auricular.
Otros
La dronedarona es un derivado de la amiodarona, específicamente es un análogo al que se le ha removido yodo y se ha agregado un grupo metano-sulfonilo. Tiene efectos adversos disminuidos, particularmente el riesgo de alteraciones tiroideas, sin embargo, también parece haber disminuido su eficiencia. Es utilizada como primera línea para fibrilación auricular y flutter auricular, estando contraindicada en insuficiencia cardiaca descompensada.
Vernakalant es una droga que podría ser especialmente útil en fibrilación auricular, pues es selectiva a la aurícula.
La terapia río arriba hace referencia a tratamiento con IECA, ARA II, omega 3, y estatinas para evitar el remodelamiento auricular. Aún necesita mayor validación.
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