NEUMONÍA EN PEDIATRIA
INTRODUCCIÓN
El objetivo de este texto es orientar sobre las particularidades de la neumonía en el paciente pediátrico. Para más información general sobre la patología en sí, recurrir al texto de neumonía en adultos.
EPIDEMIOLOGÍA
La neumonía es una patología frecuente en niños, siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad. Esto último principalmente en países subdesarrollados.
La incidencia anual de neumonía en países desarrollados se estima en 33 de cada 100.000 en niños menores de 5 años, y en 14.5 de cada 100.000 entre 0 a 16 años. Los niños menores de 5 años no solo tienen una mayor incidencia, sino que también una mayor severidad, lo que repercute en que cerca de la mitad de ellos requieran hospitalización.
La vacuna neumocócica conjugada ha permitido disminuir la incidencia de neumonía, pero esta reducción se ha visto limitada a los menores de 2 años.
ETIOLOGÍA
Mientras que la mayor parte de los agentes etiológicos de la neumonía se transmiten por gotitas, también existen aquellos que se transmiten por contacto. Este es el caso del virus respiratorio sincitial y de los virus parainfluenzas.
El agente bacteriano más frecuentemente aislado es el S. pneumoniae en pacientes pediátricos posterior a las primeras semanas de vida, en donde el más común es el Streptococcus grupo B (S. agalactiae). Otras bacterias de importancia son:
- H. influenza tipo B: se ha vuelto una causa rara por la implementación de la vacuna pentavalente.
- S. aureus y S pyogenes: se asocian a cuadros previos de influenza y varicela, respectivamente. Son cada vez más frecuentes, especialmente en aquellos complicados con empiema o necrosis. S. aureus también es conocido por producir neumatoceles, quistes llenos de aire en el pulmón que se asocian a empiema.
- M. pneumoniae: es particularmente frecuente en mayores de 5 años.
- Anaeróbicas: particularmente en aspiración.
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| Streptococcus pneumoniae es el agente etiológico más frecuente. Es una bacteria cocácea gram + que se dispone en cadenas. (Web autor de la imagen) |
Los virus por sí solos son causantes de alrededor de 14 a 35% de los casos de neumonía en niños, sin embargo, son la etiología más frecuente cuando solo tomamos en consideración a menores de 5 años. Y en este grupo, el agente etiológico más prevalente es el virus sincitial respiratorio. Otros virus causales de neumonía son virus Influenza A y B, virus Parainfluenza 3, Adenovirus, Metapneumovirus humano, Coronavirus, Enterovirus, entre otros.
CLÍNICA
La clínica de la neumonía es poco específica, sin síntomas ni signos patognomónicos. Se debe sospechar de la patología cuando existe fiebre y tos, particularmente cuando existe compromiso respiratorio.
Es incluso aún más inespecífico en neonatos y en lactantes pequeños, en donde la única presentación puede ser con dificultad para alimentarse, inquietud, o agitación.
En menores de 1 año se pueden presentar neumonías afebriles, clásicamente causadas por Chlamydia trachomatis.
El dolor pleurítico clásico podría ser referido, usualmente en niños de mayor edad, pero es más común que se refiera el dolor abdomen, o que se manifieste como rigidez nucal. Esto ocurre por dolor referido de los lobos inferiores y superiores, respectivamente.
La taquipnea tiene una sensibilidad y especificidad relevante para neumonía confirmada por radiografía. Una taquipnea con > 70 rpm se asocia a hipoxemia.
Al examen físico pulmonar podríamos encontrar: murmullo pulmonar disminuido, broncofonía, pectoriloquia áfona, soplo tubárico, aumento en las vibraciones vocales, y matidez a la percusión. Las sibilancias son más comunes en neumonías causadas por bacterias atípicas y virus.
El objetivo es determinar el síndrome clínico, una sospecha del agente etiológico, y evaluar la severidad.
CRITERIOS DE SEVERIDAD PARA NEUMONÍA EN NIÑOS
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Temperatura ≥ 38.5
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Distrés moderado a severo. Apnea, aleteo nasal, gruñido, dificultad respiratoria severa, tiraje.
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Cianosis
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Estado mental alterado.
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Deshidratación o no se alimenta.
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Hipoxemia.
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Taquicardia.
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Llene capilar tardío.
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EXÁMENES Y DIAGNÓSTICO
Si la neumonía es leve, con sospecha alta, y se realizará tratamiento ambulatorio, no es necesario realizar otros exámenes.
Se recomienda realizar radiografía en caso de: enfermedad severa, ante duda diagnóstica, hospitalización (seguimiento), sospecha de complicaciones, excluir otras causas de distrés respiratorio, historia de neumonía recurrente, excluir neumonía en pacientes con fiebre de origen desconocido.
Las radiografías a tomar deben ser posteroanterior y lateral. Dado que en pacientes menores de 4 años la posición no afecta de forma importante la silueta cardiaca, se recomienda la radiografía anteroposterior, ya que la inmovilización es más fácil, y es más probable una inspiración adecuada.
Otros exámenes de laboratorio revelarían: leucocitosis (<15.000 sugiere etiología no bacteriana), aumento de los no segmentados (desviación a izquierda), procalcitonina elevada, y PCR elevada. Los electrolitos plasmáticos toman relevancia en un paciente deshidratado.
El análisis microbiológico debería indicarse idealmente en niños con neumonía severa, complicaciones potenciales, y aquellos que requieran hospitalización.
MANEJO Y TRATAMIENTO
En todo paciente debemos considerar la utilización de oxigenoterapia y fluidoterapia.
El tratamiento que ha de recibir difiere dependiendo de si será tratado de forma ambulatoria o será hospitalizado. A continuación se presentan criterios de hospitalización:
- Todo menor de 3-6 meses de edad, exceptuando casos puntuales de pacientes levemente sintomáticos y etiología viral. Otra excepción es la neumonía bacteriana afebril producida por C. trachomatis, que puede ser tratada de forma ambulatoria.
- Hipoxemia. Saturación < 90.
- Deshidratación o dificultad para mantener alimentación/hidratación oral.
- Distrés respiratorio
- Apariencia tóxica
- Enfermedad o condición de base que empeora el pronóstico.
- Complicaciones.
- Sospecha de etiología con alta virulencia (S. aureus o S. grupo A).
- Fallo de la terapia ambulatoria (sin mejora a las 48-72 horas).
TRATAMIENTO AMBULATORIO. Los pacientes ambulatorios son, por lo general, tratados de forma empírica.
Suele ser transversal la prescripción de ibuprofeno (10mg/kg cada 8 horas) o paracetamol (15mg/kg cada 6 horas), y salbutamol (2 puff cada 4-6 horas por 5-7 días) en caso de compromiso obstructivo. Si se sospecha de etiología viral sin factores de riesgo, muchas veces no es necesario dar otro medicamento.
De sospecharse etiología bacteriana debemos dejar antibioterapia empírica. Algunos antibióticos con sus dosis orales son los siguientes:
- AMOXICILINA. 90mg/kg por día dividido en 2-3 dosis (máximo 4g/día). MINSAL recomienda 80-100mg fraccionada cada 12 horas, por 7 días, con un máximo de 2g/día.
- AMOXICILINA-CLAVULÁNICO. Ccomponente de amoxicilina 90mg/kg por día dividido en 2-3 dosis (4g/día máximo). En caso de neumonía por aspiración 40-50mg/kg por día dividido en 3 dosis.
- LEVOFLOXACINO. En menores de 5 años 16-20mg/kg por día en 2 dosis (750mg max). Entre 5 a 16 años levofloxacino 8-10mg/kg una vez al día. En mayores de 16, 500-750mg por día.
- ERITROMICINA. 40-50mg/kg por día dividido en 4 dosis (máximo 2g/día)
- AZITROMICINA. 10mg/kg en el primer día, seguido de 5mg/kg diario por 4 días (máximo 500mg en dosis inicial, y 250mg en las siguientes). MINSAL recomienda mantener 10mg/kg en dosis diaria por 5 días.
- CLARITROMICINA. 15mg/kg por día en dos dosis (máximo 1 gramo).
La duración de los antibióticos es de 7 a 10 días, y el de la azitromicina de 5 días. Para C. trachomatis la duración es de 14 días.
En pacientes pediátricos con neumonía bacteriana típica el tratamiento empírico se realiza con amoxicilina. En caso de hipersensibilidad se recomienda utilizar algún macrólido o Levofloxacino. Este último también es recomendable en caso de comunidades con una alta incidencia de neumococo resistente a la penicilina.
Las neumonías atípicas deben sospecharse en presencia de una neumonía sin mejora luego de 48-72 horas sin evidencia de complicaciones.
En neumonías atípicas por M. pneumoniae o C. pneumoniae en mayores de 5 años podemos utilizar cualquier macrólido o Levofloxacino.
Las neumonías virales, particularmente en mayores de 6 meses, tienden a tener un inicio gradual, precedido de síntomas respiratorios altos, hallazgos difusos en la auscultación, y ausencia de aspecto tóxico. En estos niños el tratamiento es sintomático. Solamente aquellos niños con sospecha de neumonía por influenza son tratados con antivirales (inhibidores de la neuraminidasa como Oseltamivir).
En neumonías atípicas por C. trachomatis en menores de 5 años, el antibiótico más estudiado es la Eritromicina vía oral 50mg/kg dividido en 4 dosis por 14 días, misma dosis que para la conjuntivitis causada por este agente. Otros macrólidos podrían ser alternativas.
TRATAMIENTO HOSPITALARIO. Tratamientos antibióticos empíricos endovenosos:
- CEFTRIAXONA. 50-100mg/kg por día dividido en 1 (2g/día máximo) o 2 dosis(4g/día máximo) (2 dosis en caso de infección severa o sospecha de resistencia a la penicilina)
- AMPICILINA. 150-200mg/kg por día dividido en 4 dosis (12g/día máximo).
- PENICILINA G. 200.000-250.000 unidades/kg por día en 4-6 dosis.
- AZITROMICINA. 10mg/kg una vez al día por dos días (500mg máximo).
- ERITROMICINA. 20mg/kg por día dividido en 4 dosis.
- LEVOFLOXACINO. 16-20mg/kg por día dividido en 2 dosis para niños entre 6 meses a 5 años. Entre 5 a 16 años utilizar 8-10mg/kg (máxima 750mg).
- VANCOMICINA. 60mg/kg por día dividido en 4 dosis (máximo 4g/día).
La duración de los antibióticos es de 7 a 10 días, y el de la Azitromicina de 5 días. Para C. trachomatis la duración es de 14 días.
En caso de neumonía bacteriana en niños de 1 a 6 meses, que no es S. aureus ni C. trachomatis es recomendable un régimen de Ceftriaxona. En este mismo grupo etario, en caso de C. trachomatis, preferimos Azitromicina.
En mayores de 6 meses ante neumonía típica no complicada es posible utilizar Ampicilina, Penicilina G, o Ceftriaxona. En caso de neumonía atípica por M. pneumoniae o C. pneumoniae es preferible cualquier macrólido o Levofloxacino.
Si estamos ante un cuadro de neumonía severa, es recomendable utilizar Ceftriaxona (en dosis altas) más un macrólido.
Las neumonías complicadas con absceso o derrame pueden ser tratadas con Ceftriaxona (a dosis altas) más Vancomicina.
En caso de neumonía severa que requiere unidad de cuidados intensivos, debemos cubrir SAMR junto con el resto de patógenos probables, por lo que se utiliza Vacomicina más Ceftriaxona (en dosis altas) más Azitromicina. Si está indicado, también agregar antivirales para cubrir influenza.
También debemos dar antipiresis, analgesia, soporte respiratorio, e hidratación. Esto lo logramos con fluidoterapia, oxigenoterapia, administración de ibuprofeno (10mg/kg cada 8 horas) o paracetamol (15mg/kg cada 6 horas), y salbutamol (2 puff cada 4-6 horas por 5-7 días) en caso de compromiso obstructivo.
No se recomienda el uso de mucolíticos ni antitusivos.
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