Exámenes de orina: estudio físico, bioquímico, y de sedimento.

Exámenes de orina: estudio físico, bioquímico, y de sedimento.

Introducción

El riñón cumple funciones esenciales para el mantenimiento de la homeostasis, entre estos el proceso de eliminación de agua, electrolitos, y otras sustancias en sangre es en el que estamos interesados en esta oportunidad. Este proceso da origen a la orina, y es dominado por la ultrafiltración del plasma, que elimina partículas de gran tamaño y de carga negativa, por la reabsorción, y secreción de sustancias.

Aún y aunque los elementos encontrados en la orina varían notablemente en sus características en la fisiología normal del ser humano, existen límites que nos indican probabilidad de una determinada patología o incluso su diagnóstico. Por esta razón y por su bajo precio, los exámenes de orina suelen ser ampliamente utilizados, y es deber del clínico entender su relevancia patológica.

Recolección de la muestra

Generalmente la primera orina del día es la mejor para el examen, pues está más concentrada, una de las muchas excepciones es la de la glucosuria, que se aprecia mejor una a dos horas posterior a ingesta de alimentos. Previo a la obtención de la muestra idealmente se deben lavar los genitales con una solución antiséptica suave. Esto es obligación a la hora de realizar un urocultivo. La muestra debe ser del segundo chorro o a mitad de la micción del paciente.

La orina de 24 horas es la más útil para hacer evaluación cuantitativa. Se debe tener en mente

El análisis de la orina tiene 3 ejes fundamentales:

Características físicas de la orina: aspecto, olor, volumen, densidad, y osmolalidad.
Características bioquímicas: proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos, hemoglobina, bilirrubina, urobilinógeno, y otros.
Exámenes microscópicos del sedimento urinario: células, cilindros, cristales, y bacterias.

Características físicas de la orina

Color de la orina

El color de la orina varía desde el amarillo franco al transparente y claro. Esto depende de la cantidad de agua con respecto a urobilina en la orina. La urobilina es un compuesto generado por la reabsorción de bilirrubina conjugada previamente metabolizada por bacterias en el intestino. En un paciente sano encontramos urobilina pero no bilirrubina en la orina.

Distintas condiciones, sustancias, o fármacos pueden alterar el color normal de la orina, volviéndola:

Amarillo intenso: puede deberse a deshidratación, ejercicio intenso, aumento de la bilirrubina directa, o al uso de tetraciclina.
Rojizo: puede darse por presencia de sangre (hematuria), hemoglobina (hemoglobinuria), porfirina (anillo encontrado en el grupo hemo que permite el anclaje de hierro); o por el uso de rifampicina, fenolftaleína, o antipirina.
Naranja: principalmente por la presencia de bilirrubina conjugada, o por piridina.
Café: ciertas hematurias, metahemoglobinemia, pigmentos biliares, mioglobinuria; o por el uso de nitrofurantoína.
Pardo-negro: algunas hematurias, o por la presencias de melanina.
Verde: la presencia de biliverdina a causa de una ictericia post hepática puede teñir la orina de verde. También puede ser dado por algunos preparados vitamínicos.
Azul: no se da por patología, pero los nitrofuranos pueden teñir la orina de azul.
Blanco o lechoso: tanto el aumento de grasas en la orina (quiluria) como la presencia de leucocitos (piuria) pueden generar esta coloración.
Turbio: vemos este aspecto cuando existe piuria, fosfaturia, o fecaluria.

Olor

A continuación una tabla con la relación de olores particulares y su causa:

A amoniaco	Infecciones
Cetoacidosis	Acetona o a “manzana”
Olor a jarabe de Arce o azúcar quemada	Enfermedad del jarabe de arce
Acidemia isovalérica	A “piés sudados”

Densidad y Osmolalidad

La densidad de la orina se mide con respecto al agua, a mayor concentración de solutos mayor es la densidad, pueden aumentar la densidad sin aumentar necesariamente la concentración de solutos distintas sustancias de alto peso molecular, como glucosa o contrastes. La densidad normal es de 1.015 a 1.020, lo que significa que 1 ml de orina pesa lo mismo que 1.015 ml de agua (o 1 gramo y 15 miligramos).

La osmolalidad o concentración osmótica se define como la concentración de solutos en litro de solución, su valor normal es de 500 a 850. La osmolalidad teórica se calcula con la fórmula:

Osmolalidad=2.7(Na+K)+glucosa18+BUN2.8

Recordando que la osmolalidad plasmática es de 270 a 290. Si la osmolalidad es mayor en orina que en plasma implica que el sistema retiene agua, esto nos podría dar un atisbo de patologías como síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH) o deshidratación. Si la osmolalidad es menor que el plasma, el sistema está secretando agua libre, y esto se da en diabetes insípida y polidipsia psicógena.

La osmolalidad y densidad urinaria también nos es útil para diferenciar entre una insuficiencia renal aguda prerrenal e intrínseca. En el primer caso, puesto que hay un problema en la perfusión, el riñón reabsorbe agua y sodio, y tenemos sodio urinario < 20, osmolalidad urinaria > 500, y densidad urinaria > 1015. Por otra parte en la intrínseca tenemos sodio urinario > 40, osmolalidad < 350, y densidad urinaria < 1015.

Volumen urinario

Si bien el volumen urinario depende de la dieta y actividad del individuo, existen puntos de corte para cuando nos referimos a determinadas condiciones que se relacionan con patologías. Así tenemos:

Anuria: se define como un volumen urinario menor a 100ml por 24 horas.
Oliguria: se refiere a una disminución de la orina por debajo de 400ml por 24 horas, o menos de 25ml por hora.
Poliuria: se define como un volumen urinario mayor a 3 litros por día, o 150-200ml por hora. A su vez se define en:

Poliuria acuosa: con osmolaridad urinaria menor a 250 mOsm/L. Se da en polidipsia primaria, diabetes insípida (SIADH), acidosis tubular renal, y síndrome de Sheehan.
Poliuria de solutos: con osmolaridad > 300mOsm/L. Diabetes Mellitus, uso de manitol, necrosis tubular aguda, hipopotasemia e hipercalcemia, y síndrome de Bartter.

Características bioquímicas

Las tiras reactivas son un método rápido para determinar la presencia de ciertos metabolitos.

El pH normal varía entre 4.6 a 8. Refleja la concentración de ácidos no tamponados.

Orina ácida < 4.5: acidosis metabólica, diarrea crónica, dieta cárnica, insuficiencia respiratoria crónica.
Orina alcalina > 8: acidosis tubular renal, alcalosis metabólica, alcalosis respiratoria, infecciones por productores de ureasa como E. Coli, y dieta vegetariana.

Fracción de excreción de iones

La fracción de excreción de indica eliminación de un determinado ión en la orina en relación al plasma y la excreción de creatinina.

Fracción de excreción de ión=100 x Ión urinarioIón plasmáticoCreatinina urinariaCreatinina plasmática

Por lejos la más usada es la fracción de excreción de sodio. Así un número mayor a 1 indica excreción de sodio, y un número menor a 1 indica retención. Existe retención de sodio en enfermedad prerrenal, y en síndrome edematoso con reducción de volumen efectivo (insuficiencia cardiaca, cirrosis, síndrome nefrótico). Valores por sobre 1 se dan en SIADH, alcalosis metabólica, insuficiencia renal intrínseca (particularmente necrosis tubular aguda) y postrenal. Aunque en estos dos últimos suelen ser mayores a 2-3%.

Electrolitos plasmáticos

Los electrolitos urinarios pueden darnos cierto atisbo de las condiciones sistémicas:

Sodio: es normal 100-260 mEq / 24 horas. Disminuido en pérdidas extra-renales, deshidratación, insuficiencia renal prerrenal, estados edematosos con volumen efectivo disminuido, e ingesta baja de sal. Aumentado en necrosis tubular aguda, SIADH, insuficiencia suprarrenal, uso de diuréticos, dieta alta en sal, alcalosis metabólica.
Potasio: es normal 25-100 mEq / 24 horas. Disminuye en insuficiencia renal aguda, diarrea, malabsorción intestinal, dieta baja en potasio, e insuficiencia suprarrenal. Aumenta en poliuria, consumo de diuréticos, síndrome de Bartter, hiperaldosteronismo primario, síndrome de Cushing, y alcalosis.
Cloro: es normal 110-225 mEq / 24 horas. Disminuye en alcalosis metabólica hipoclorémica, diarrea, diaforesis, estados edematosos, enfisema pulmonar. Aumenta en deshidratación, ayuno, consumo de diuréticos, y dieta rica en sal.
Calcio: es normal 100-200 mEq / 24 horas. Disminuye en hipoparatiroidismo, deficiencia de vitamina D, insuficiencia renal crónica, anticonceptivos orales, osteopetrosis, hipercalcemia hipocalciúrica familiar. Aumenta en intoxicación por vitamina D, hiperparatiroidismo primario, síndrome de Cushing, enfermedad de Paget, consumo de leche, osteoporosis, acidosis metabólica.
Fósforo: es normal alrededor de 1g/24 horas. Disminuye en osteomalacia, dieta rica en calcio y magnesio, osteodistrofia, vómitos. Aumenta en hiperparatiroidismo primario, mieloma, neoplasias, enfermedad de Paget, síndrome de Fanconi, y dieta rica en fósforo o pobre en calcio.
Cobre: 0 a 0.25 microgramos. Aumenta por sobre 100 microgramos en enfermedad de Wilson.
Creatinina: normal en hombres entre 19-26 mg / kg/ día y en mujeres 14-21 mg / kg / día. Depende directamente de la masa muscular y no tan directamente de la tasa de filtración glomerular.

Proteinuria

La secreción de proteína en orina es en normalidad menor a 150mg por día, aunque usualmente se encuentra entre 40 y 80. Solo hablamos de proteinuria cuando supera los 300 mg en 24 horas. Cuando es mayor a 500mg hablamos de una proteinuria moderada, y cuando supera los 3-3,5 gramos hablamos de proteinuria intensa o rango nefrótico.

Es más útil en la nefropatía incipiente medir la albuminuria en 24 horas, ésta es normal cuando es menor a 30, mayor a 30 y menor de 300 se considera patológico, y se denomina microalbuminuria. Cuando la albuminuria alcanza el número 300 o mayor hablamos de macroalbuminuria. El cociente albúmina/creatinina tiene límites similares para hablar de microalbuminuria y macroalbuminuria.

Se habla de proteinuria aislada cuando se acompaña de acumulación de sustancias, alteraciones del sedimento, insuficiencia renal, o signos de enfermedad sistémica.

Sedimento urinario

Sedimento de orina evidenciando hematuria.

El sedimento de orina se obtiene al centrifugar a 2000 ciclos por minuto 10ml de orina durante 5 minutos, y desechando los 9ml superiores. El mililitro restante es extendido en un portaobjetos para su observación.

Hematuria. Se considera microhematuria a partir de 3 a 100 hematíes por campo, siendo inferior a 3 normal, y superior a 100 macrohematuria.

Suelen poder apreciarse al microscopio polarizado hematíes “vacíos” de distintos tamaños que se denominan sombras hemáticas. Un porcentaje mayor a 75 de estas sombras nos indica origen nefrológico de la hematuria, y un porcentaje menor a 17 nos indica origen urológico.

Origen nefrológico: glomerulopatía, vasculopatías, y necrosis papilar.
Origen urológico: litiasis, quistes, tumores, infecciones.
Otros: ejercicio intenso, traumatismo, hipertensión maligna, y contaminación.

Cuando se asocia a otras alteraciones del sedimento tales como cilindros o proteinuria, probablemente estamos ante una hematuria nefrológica.

En términos generales ante la sospecha de hemoglobinuria, las relaciones son las siguientes:

Cilindros hemáticos + hematíes dismórficos	Etiología glomerular
Hematíes normales	Litiasis, trauma, neoplasia, anemia falciforme, hemofilia.
Cilindros leucocitarios + hematíes + leucocitos	ITU, neoplasia, fármacos, tuberculosis.
Sin hematíes o en rango normal (<3)	Hemoglobinuria, mioglobinuria.

Al sospecharse de hematuria nefrológica será necesario hacer una batería de exámenes en donde contamos con: ANA, complemento, Anti-DNA, ANCA, entre otros. Por otra parte si sospechamos de origen urológico, debemos investigar hemograma, VSG, función renal, PCR, ácido úrico, calcio, fósforo, pruebas de coagulación, y ecografía.

Leucocituria. Los leucocitos en orina son normales hasta 5 por campo, a partir de 6 hablamos de leucocituria y debemos descartar infección. De ser una leucocituria crónica conviene investigar alteraciones anatomofuncionales como es el reflujo vesicoureteral.

La leucocituria puede ser de origen nefrológico o urológico. En el primer caso puede ser debido a pielonefritis o nefritis tubulointersticial, mientras que en el segundo particularmente a infecciones bajas.

Células epiteliales. El significado de los tipos de células epiteliales se deja a los especialistas.

Cilindros. Existen muchos tipos de cilindros, generalmente son acumulaciones proteicas que han sido arrastrados por los túbulos renales, y algunos tienen inclusiones celulares.

Hialinos: son claros e incoloros, aparecen en normalidad, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crónica, y nefropatía diabética.
Céreos: son anchos, constituidos por material proteico y lipídico. Aparecen en insuficiencia renal crónica y en pielonefritis crónica.
Hemáticos: son siempre patológicos. Se dan en glomerulonefritis aguda, vasculitis, infarto renal, y endocarditis bacteriana subaguda.
Leucocitarios: encontrados en pielonefritis, nefritis intersticiales, y glomerulonefritis.
De células epiteliales: son similares a los leucocitarios. Se dan en patologías que cursan con descamación epitelial, tales como síndrome nefrótico, necrosis tubular aguda, y glomerulonefritis.
Granulosos: cilindros proteicos con trozos de células. Se dan en necrosis tubular aguda, síndrome nefrótico, pielonefritis, glomerulonefritis, e intoxicación por plomo.
Grasos: constituidos por gotas de grasa. Se ven en síndrome nefrótico y enfermedad de Fabry.
Mixtos: cilindros hialinos con inclusiones celulares diversas. Suelen implicar glomerulonefritis proliferativas.

Cristales. Son precipitados de distintos compuestos visibles en el microscopio.

Fosfato: pueden ser normales en contexto de una orina alcalina, o pueden indicar infección urinaria.
Fosfato cálcico: en hipercalciuria, o hiperfosfaturia.
Oxalato cálcico: estas sales forman cristales en litiasis, oxaluria, e intoxicación por etilenglicol.
Uratos: son comunes en gota.
Cistinas: por cistinuria

AnSRo

Exámenes de orina: estudio físico, bioquímico, y de sedimento.