Infecciones del tracto urinario alto y bajo

Infecciones del tracto urinario alto y bajo.

La Escherichia coli es una de las bacterias más comunes en los casos de infección del tracto urinario (ITU).

Definiciones y clasificaciones

La infección del tracto urinario se define como la infección que afecta alguna región de las vías urinarias. Generalmente genera cuadros típicos dolorosos con distintas características dependiendo del lugar afectado, sin embargo, no es rara la existencia de infecciones asintomáticas que tienen su génesis en la colonización por parte de un número significativo de bacterias en las vías urinarias, lo que se condice con una bacteriuria asintomática.

Hablamos de infección del tracto urinario recurrente cuando existen 2 o más infecciones en 6 meses, o por lo menos 3 en un año. Si bien se puede deber a reinfección (otro agente causal) o a recidiva (mismo agente), generalmente la recurrencia se debe a reinfección. No existe evidencia que estos cuadros lleven a alteraciones crónicas como insuficiencia renal o hipertensión.

La infección del tracto urinario complicada hace referencia a aquella que tiene un riesgo mayor de fallo terapéutico, e incluye a pacientes con diabetes, embarazo, insuficiencia renal, evolución 7 o más días antes de consultar, infección nosocomial, sonda, obstrucción urinaria, anormalidad anatómica del tracto urinario, trasplante renal, e inmunosupresión.

Ha sido consenso considerar toda infección urinaria como complicada en el hombre, pues generalmente están asociadas a instrumentalización, o a obstrucción (por ejemplo a causa de hiperplasia prostática), sin embargo, en hombres entre 15 a 50 años – si bien en bajo número – existen infecciones no complicadas.

En palabras más simples, las infecciones no complicadas son aquellas que ocurren en mujeres no embarazadas, ni sujetas a instrumentalización, o con alteraciones anatómico-funcionales de la vía.

Las infecciones del tracto urinario pueden afectar al segmento alto o al segmento bajo, teniendo:

Infecciones del tracto urinario alto:

1. Pielitis: se refiere a la inflamación de la pelvis renal. Suele extenderse al parénquima y provocar pielonefritis.
2. Nefritis: inflamación del parénquima renal.
3. Ureteritis: inflamación de los uréteres. Es raro y suele asociarse a cistitis o pielitis.

Por su fuerte asociación y similar sintomatología, usualmente solo se habla de un cuadro, la pielonefritis.

Infecciones del tracto urinario bajo:

1. Cistitis: inflamación de la vejiga.
2. Prostatitis: inflamación de la próstata.
3. Uretritis: inflamación de la uretra.

Epidemiología

Las infecciones de las vías urinarias ocurren más frecuentemente en mujeres, estimándose que más de la mitad de las mujeres tendrá por lo menos una infección urinaria en su vida. La diferencia de género se estrecha en los extremos de la vida, e incluso parece ser que la infección en recién nacidos es más común en varones.

Factores de riesgo

Existen múltiples factores de riesgo para desarrollar infecciones del tracto urinario, entre estas tenemos algunos que son intrínsecos biológicos del paciente, y otros que se deben a factores extrínsecos.

Factores intrínsecos del paciente:

1. Sexo femenino, particularmente en edad fértil.
2. Predisposición genética.

1. Antecedentes personales: primera infección urinaria antes de los 15 años.

3. Antecedentes familiares de infección urinaria.
4. Alteraciones anatómico-funcionales en post menopáusicas: incontinencia urinaria, herniación de la vejiga (cistocele), y orina residual.
5. Alteraciones anatómico-funcionales: la mayoría de hombres con infecciones del tracto urinario tiene alguna. Particularmente importante es la hipertrofia prostática en mayores de 45 años. Cualquier alteración que implique estasis urinaria, como el reflujo vesicoureteral u obstrucciones, predispone a generar infección.

Factores extrínsecos:

2. Coito frecuente.
3. Nuevo compañero sexual.
4. Uso de espermicida.
5. Uso de sonda u otros dispositivos médicos.

Etiología y etiopatogenia

Existen diferentes microorganismos que pueden causar infección, suelen tener ciertas diferencias en la clínica dependiendo del patógeno y de la región afectada. A pesar de lo anterior, el principal patógeno encontrado en infecciones urinarias son por lejos las enterobacterias, particularmente la Escherichia Coli.

La prevalencia de los distintos patógenos en cistitis y pielonefritis se presenta en las tablas a continuación.

ITU no complicada	ITU complicada
Escherichia coli 75-90%	Escherichia coli 40-55%
Staphylococcus saprophyticus 5-15%	Klebsiella spp. 10-17%
	Enterobacter spp. 5-10%
Otros (Klebsiella, Proteus, Enterococcus) 5-10%	Proteus mirabilis 5-10%
	Pseudomonas aeruginosa 2-10%
	Enterococcus  spp. 1-20%

En la mayoría de los casos los microorganismos deben ascender por la vía urinaria para establecerse en los distintos tejidos del tracto. El sistema urinario tiene distintos mecanismos por los cuales se defiende y evita este ascenso, entre los cuales tenemos: peristaltismo ureteral, barrido miccional, flora normal de la uretra, barreras inmunitarias, características de la orina (bajo pH, baja glucosa, dilución), y secreción por parte de la próstata de sales con acción antimicrobiana. Otras vías de infección engloban la directa (por ejemplo sonda contaminada), hematógena y la linfática, sin embargo, son poco prevalentes.

El escenario es normalmente hostil al patógeno, por lo que son distintos factores de virulencia lo que aventaja a distintos microorganismos a la invasión. Entre estos encontramos la capacidad de adherencia bacteriana, y distintas enzimas como las ureasas, hemolisinas, y aerobactinas que confieren mayor supervivencia del patógeno. Destacamos en la adherencia bacteriana, la presencia de las adhesinas Fimbrias P y tipo 1, que son las encontradas en Escherichia Coli, y pareciera explicar la capacidad para ascender por parte de esta especie. Las fimbrias P obtienen su nombre pues se unen al antígeno P sobre el epitelio urinario.

Al aumentar los factores de riesgo, o al disminuir los factores protectores, se predispone a la colonización de los distintos tejidos desencadenando una respuesta inflamatoria que se condice con el cuadro clínico.

Cuadro clínico

En la pielonefritis suele existir compromiso sistémico, por lo que es común la fiebre.

El cuadro clínico de la infección urinaria depende principalmente del lugar afectado, razón por la que dividimos el cuadro clínico de acuerdo al órgano inflamado.

Uretritis. La uretritis se presenta usualmente en el contexto de una infección de transmisión sexual, por lo que se debe indagar en factores de riesgo. Se manifiesta principalmente con disuria. Otros síntomas engloban sensación de ardor y prurito en el meato urinario, así como también descarga uretral. La descarga uretral puede ser acuosa, mucosa, o purulenta, y puede presentarse durante todo el día, o solo en las mañanas. Una pequeña minoría de pacientes puede generar una artritis reactiva. Un porcentaje no menor de pacientes cursa asintomático.

Prostatitis. Abarca disuria, polaquiuria, dolor en zona prostática, pélvica o perineal. Otra sintomatología puede darse por la obstrucción.

Cistitis. Engloba disuria, polaquiuria, urgencia miccional, orina de mal olor, dolor suprapúbico, tenesmo vesical, y hematuria. En pacientes muy jóvenes o viejos la sintomatología puede ser más vaga.

Pielonefritis. Puede ser precedido en un par de días o acompañarse de un síndrome cistítico con las características anteriormente mencionadas. Se caracteriza por un inicio agudo con fiebre (>38°C), escalofríos solemnes, dolor en región lumbar, nauseas, y vómitos. Este cuadro puede generar sepsis, y shock. La fiebre remite a las 72 horas de haber iniciado tratamiento, de no ocurrir estamos ante fallo del tratamiento y debemos pensar en absceso. Otras complicaciones son: la necrosis papilar que se presenta con hematuria, obstrucción ureteral, y deterioro de la función renal; y la pielonefritis enfisematosa, donde aparecen gases en el tejido renal, y tiene mal pronóstico.

Bacteriuria asintomática. No tiene cuadro clínico, se da en presencia de más de 100.000 unidades formadoras de colonias en un paciente sin un cuadro clínico concordante con ITU.

Diagnóstico y exámenes complementarios

El diagnóstico de estas enfermedades se hace generalmente con la clínica, lo que se colabora con los resultados de laboratorio, como el urocultivo (se considera positivo con más de 100.000 unidades formadoras de colonias en segundo chorro; más de 10.000 es positivo si se extrae con sonda; y basta con una si se extrae con punción aséptica), y la presencia de piuria (6-10 leucocitos/campo) o hematuria.

Otros exámenes útiles son:

1. Nitritos en la orina: los únicos que no reducen el nitrato a nitrito son los Enterococcus spp., S. saprophyticus, P. aeruginosa y Candida spp.
2. Esterasa leucocitaria: es una prueba muy sensible. Esta enzima es liberada por leucocitos, razón que explica que sea positiva en la mayoría de etiologías de ITU.
3. pH urinario: un pH mayor a 7 puede indicar la presencia de patógenos con ureasas como Proteus mirabilis.
4. Radiografía de abdomen: eventualmente podría ser útil para descartar litiasis.
5. Ecografía renal: útil para descartar litiasis, necrosis papilar, pielonefritis enfisematosa, o absceso.
6. VHS y PCR
7. Electrolitos plasmáticos
8. Cintigrama renal: es el gold standard para el diagnóstico de pielonefritis.
9. Uretrocistografía: para evaluar el eje anatomofuncional.

La leucocituria vista en sedimento urinario tiene una sensibilidad de 75% y especificidad de 80% para ITU, al utilizarse el examen de nitritos y esterasa se logra llegar a una sensibilidad/especificidad del 98 y 95%. La ventaja de la medición de esterasas y nitritos es la rapidez al usar tiras reactivas.

Manejo y tratamiento

Todo paciente con infección del tracto urinario complicada debe ser hospitalizado.

Uretritis. En sospecha de causa gonocócica el tratamiento preferido es una dosis de ceftriaxona 250mg vía muscular con una dosis de azitromicina 1g vía oral. Para uretritis no gonocócica podemos utilizar solo una dosis de azitromicina 1g vía oral, o doxiciclina 100mg dos veces al día por 7 días.

Prostatitis. Se sugiere el uso de cotrimoxazol un comprimido (trimetoprima 160mg y sulfametoxazol 800mg), o fluoroquinolonas. El tratameinto debe durar 6 semanas para asegurarse de la erradicación del patógeno.

Cistitis no complicada. Se puede utilizar nitrofurantoina 100mg cada 12 horas por 5 a 7 días, no utilizar en sospecha de pielonefritis o filtración glomerular menor a 30. También es útil cotrimoxazol (trimetropima 160mg y sulfametoxazol 800mg) cada 12 horas por 3-7 días. No utilizar en caso de resistencia mayor al 20%.

Pielonefritis no complicada. El manejo ambulatorio es solo aceptable en pacientes con pielonefritis no complicadas, bien hidratados, que pueden seguir instrucciones, y no tienen síntomas intensos. Ciprofloxacino 500mg oral cada 12 horas por 7 días, o levofloxacino 750mg vía oral al día por 5-7 días. En pacientes hospitalizados se prefiere la administración intravenosa de fluoroquinolonas, o cefalosporinas de amplio espectro, aminoglicosidos de amplio espectro, penicilinas de amplio espectro, o eventualmente carbapenemes. No utilizar nitrofurantoina ni fosfomicina pues no alcanzan concentraciones importantes en el tejido renal.

Cistitis complicada. Si tolera la vía oral ciprofloxacino 500mg cada 12 horas, o levofloxacino 750mg vía oral al día por 5 a 10 días. No es apropiado utilizar nitrofurantoina, cotrimoxazol, fosfomicina, o betalactámicos orales pues existe una alta prevalencia de resistencia. Antibióticos parentelares útiles son ceftriaxona 1g, levofloxacino 500mg, ertapenem 1g, o aminoglicósidos (3-5mg/kg de gentamicina).

Pielonefritis complicada. Deben ser hospitalizados y tratados de forma empírica con antibióticos de amplio espectro. Para pielonefritis leve a moderada utilizar ceftriaxona 1g/día, o ciprofloxacino 500mg cada 12 horas,  levofloxacino 750mg por día. En pielonefritis severa utilizar Cefepime 2g/12horas, meropenem (pseudomona) 500mg/8horas, o imipenem 500mg/6horas.

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