Hemorragia digestiva: definiciones, etiología, y manejo.
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| La úlcera péptica es la principal causa de hemorragia digestiva alta. |
Definiciones
La hemorragia digestiva se define como el sangrado en cualquier nivel del tracto gastrointestinal. Estas se pueden clasificar como hemorragia del tubo digestivo alto y hemorragia del tubo digestivo bajo, teniendo como límite entre ambas al ángulo de Treitz. El ángulo de Treitz corresponde al ángulo recto que se forma en la unión de la cuarta porción del duodeno con el yeyuno.
Algunos signos clínicos importantes al hablar de hemorragia digestiva son:
- Hematemesis: es el vómito con o de sangre. Varía desde rojo rutilante hasta en pozos de café dado por la acción sobre la hematina por parte de los ácidos gástricos. Se da en hemorragias digestivas altas.
- Melena: son las deposiciones negruzcas como “alquitrán”, de muy mal olor, y de textura pastosa. Indican una hemorragia digestiva alta, cuya sangre ha sido digerida por más de 14 horas.
- Hematoquezia: es la evacuación de sangre vinosa. Indica que la hemorragia tiene un origen bajo el ángulo de Treitz.
- Rectorragia: es la evacuación de sangre roja rutilante. Indica que la hemorragia proviene del recto, regiones circundantes, o bien es de muy alta cuantía.
Las hemorragias gastrointestinales pueden manifestarse clínicamente de forma aparente con hematemesis, melena, y/o hematoquezia; o de forma inaparente con hemorragia oculta en heces.
Epidemiología
Si bien no existen datos en nuestro país, se ha estimado que la incidencia de hemorragia digestiva alta es de aproximadamente 150 en 100.000 habitantes en EEUU. Tiene una edad promedio de 60 años, y es dos veces más común en el hombre que en la mujer.
La hemorragia digestiva baja, por otra parte, tiene una incidencia en EEUU de 30 entre 100.000 habitantes, siendo evidentemente menos frecuente. En Chile se estima que es causa de 3000 hospitalizaciones al año.
Las principles formas de presentación clínica son melena (27%), anemia aguda (26%), hematemesis (19%), hematoquezia (15%), y shock hipovolémico (13%).
Etiología
La etiología de la hemorragia digestiva alta engloba:
- Úlcera péptica 40-50% (predomina duodenal)
- Várices esofágicas 15-25%
- Esofagitis y gastritis erosiva 10-15%
- Mallory Weiss
- Lesiones tumorales benignas o malignas 3-4%
- Lesiones vasculares 5% (Dieulafoy, angiodisplasia, fistula aortoentérica) 5%
La etiología de la hemorragia digestiva baja en adultos engloba:
- Diverticulosis: 5-42%
- Isquemia: 6-18%
- Patología ano-rectal (hemorroides, fisuras anales, ulceras anales): 6-16%
- Neoplasia (pólipos y cáncer): 3-11%
- Angiodisplasia:0-3%
- Enfermedad inflamatoria intestinal: 2-4%
- Otras causas de colitis (principalmente infecciosas y asociadas a antibióticos): 3-29%
En los adultos jóvenes la mayor etiología de hemorragia digestiva baja es la enfermedad inflamatoria intestinal. En el adulto mayor lo es la diverticulosis. Finalmente tanto en niños como adolescentes la causa más frecuente es el divertículo de Meckel.
Manejo y tratamiento
Probablemente la mejor manera de comenzar el estudio del paciente es con la medición de los signos vitales. Hemos de tener presente que la hemorragia causa primeramente hipotensión ortostática (grado I y II), luego taquipnea, y luego hipotensión establecida en posición supina.
Grado I
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Grado II
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Grado III
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Grado IV
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Pérdida volémica
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<750 ml (<15%)
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750-1500 ml (15-30%)
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1500-2000 ml (30-40%)
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> 2000 ml (>40%)
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Fr. Cardiaca
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<100
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>100
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>120
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>140
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Presión arterial
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Normal
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Normal
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Baja
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Baja
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Presión de pulso
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Normal
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Baja
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Baja
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Baja
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Fr. Respiratoria
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<20
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<30
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<35
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>35
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Diuresis (ml/hr)
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>30
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20-30
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5-15
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Insignificante
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Estado mental
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Ansioso
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Agitado
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Confuso
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Confuso y letárgico
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Restitución
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Cristaloides
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Cristaloides
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Cristaloides y sangre
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Cristaloides y sangre
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Debemos tener en mente que las mediciones de hemoglobina y hematocrito en los pacientes con sangrado agudo pueden ser normales, esto pues el paciente pierde tanto glóbulos rojos como plasma. Por el contrario los pacientes con hemorragias lentas y crónicas suelen mantener niveles volémicos normales, pudiendo observarse niveles bajísimos de hemoglobina.
La presencia de melena objetivada por el tacto rectal indica sangrado alto, de encontrarse hematoquezia es probable que el sangrado sea bajo, sin embargo, también existen hemorragias digestivas altas que cursan con hematoquezia (particularmente cuando son de alta cuantía).
De quedar duda sobre el origen del sangrado se puede instalar una sonda nasogástrica, que puede evidenciar sangrado alto al aspirar sangre fresca o antigua.
Enfoque en paciente con hemorragia digestiva alta
Estos pacientes suelen presentarse con hematemesis o melena. Otros hallazgos que nos permiten hacer la aproximación diagnostica de hemorragia digestiva alta son: ruidos hidroaéreos abdominales intensos y BUN elevado (dado por la reabsorción de la hemorragia).
Se debe indagar por sangrados previos, ya que el 60% de los pacientes sangran debido a una lesión previa. Así mismo debemos indagar por condiciones que aumenten la prevalencia de ciertas patologías, así asociamos el consumo de alcohol con hemorragias variceales, el consumo de AINEs o infección por H. pylori con úlcera péptica, y el tabaquismo con neoplasias.
La presencia de dolor abdominal con blumberg positivo nos puede orientar a perforación. En este caso se debe evaluar la presencia de perforación antes de realizar la endoscopia.
Los exámenes a pedir son: hemograma, electrolitos plasmáticos, BUN, creatinina, perfil hepático, pruebas de coagulación, y gases arteriales. En pacientes de riesgo también se justifica realizar un electrocardiograma de 12 derivadas.
Pacientes con compromiso hemodinámico (evidenciado por hipotensión o alteración de la frecuencia cardiaca) deben ser admitidos en una unidad de cuidados intensivos para resucitación y monitoreo continuo de presión arterial, electrocardiografía, y de oximetría de pulso.
En el soporte general debemos considerar el uso de oxigenoterapia, particularmente el uso de naricera, y régimen cero en el periodo agudo. Deben instalarse dos catéteres venosos periféricos.
En pacientes con un compromiso importante, se debe evaluar la intubación endotraqueal, particularmente en aquellos que cursan con hematemesis, alteración del estado mental, y/o alteraciones respiratorias. Esto pues disminuye el riesgo de aspiración, y facilita la endoscopia.
La resucitación con fluidos y estabilización se realizan antes que la endoscopia, a modo de disminuir las complicaciones. Esta se realiza de forma proporcional a la perdida sanguínea (esta deducida por la presión arterial, frecuencia cardiaca, y otros parámetros ya comentados). En pacientes con hemorragia activa 500ml de solución salina en los primeros 30 minutos suele ser un buen inicio. Luego de observar la respuesta de los signos vitales se puede proceder a ajustar.
La transfusión se indica cuando la hemoglobina disminuye por debajo 7 g/dl, teniendo como objetivo mantenerlo por sobre este número. Para pacientes con probabilidad aumentada de generar un evento adverso se prefiere tener como objetivo una hemoglobina de 9 g/dl. Está contraindicada la trasfusión de sangre en pacientes con hemoglobina >10 y sospecha de sangrado variceal, pues tienden a empeorar el sangrado. Cuando existe una hipovolemia importante (>30%) se debe transfundir conjunto a suero salino aún y aunque los niveles de hemoglobina sean normales.
Los pacientes con plaquetas menores a 50.000 deben ser transfundidos con plaquetas, y pacientes con INR>1.5 no explicado por cirrosis deben ser transfundidos por plasma fresco congelado.
Está indicado el tratamiento empírico con inhibidores de la bomba de hidrogeniones (omeprazol 40mg intravenoso 2 veces por día o 80mg en bolo seguido de 8mg por hora intravenoso).
La eritromicina (dosis 3mg/kg por 30 minutos) tiene un efecto pleotrópico procinético en el tracto gastrointestinal, por lo que ayuda a limpiar y permite mejor visualización de la endoscopía.
La somatostatina se utiliza en sospecha de causa variceal, es un potente vasoconstrictor esplácnico disminuyendo el flujo colateral y la congestión a nivel de venas esofágicas y gástricas. Se utiliza en dosis de 250 mcg/h.
Dado que hay infecciones bacterianas en un 20% de los pacientes con cirrosis hospitalizados por hemorragia, también se recomienda dar antibióticos profilácticos (quinolonas o ceftriaxona).
Si el paciente se presenta inestable hemodinámicamente o con sangrado severo se debe realizar una endoscopia inmediata apenas se estabilice al paciente. Por el contrario, si el paciente se presenta estable debemos dar agua por boca y programar una endoscopía en las siguientes 24 horas.
En pacientes hemodinámicamente estables con INR < 3 es posible realizar endoscopia, si el INR es mayor a este número lo disminuimos con plasma fresco congelado.
La endoscopia temprana es muy útil para el diagnóstico y tratamiento de las causas de hemorragia digestiva alta.
Úlcera péptica. El tratamiento de úlcera es médico con inhibidores de la bomba, y endoscópico. El tratamiento endoscópico se basa en la clasificación de Forrest, solo justificándose en IIb, IIa, Ib, y Ia. Se utiliza inyección más clips, termocoagulación o uso de agentes esclerosantes.
La prevención de recidiva se hace con inhibidores de la bomba de hidrogeniones, y erradicación de H. pilory. Se detecta el H. pilory con test de ureasa rápida (test del aliento), cultivo, o serología. Se erradica con Omeprazol, Claritromicina, y Amoxicilina.
Clasificación de Forrest para úlcera péptica
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Ia y Ib
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Sangrado a chorro o babeante
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65-95%
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IIa
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Vaso visible no sangrante
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25-55%
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IIb
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Coagulo rojizo
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15-30%
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IIc
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Manchas o coagulo negro plano
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5%
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III
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Fondo de fibrina
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0
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Várices esofágicas. El tratamiento de las várices esofágicas es médico con somatostatina, y endoscópico. El tratamiento endoscópico utiliza particularmente uso de agentes esclerosantes y ligaduras. Las ligaduras son un método muy seguro y eficaz de evitar resangrado. Deben tener tratamiento endoscópico aquellas varices sangrantes, con tapón de fibrina, y aquellas con puntos o maculas rojas. El tratamiento de otras várices parece dar buenos resultados a la larga, pero no se realiza frecuentemente.
En el caso de una hemorragia importante que no se detiene, una opción es instalar una sonda de Sungstaken-Blackmore.
Para evitar recidivas el tratamiento se basa en betabloqueadores.
Enfoque en paciente con hemorragia digestiva baja
Los pacientes con hemorragia digestiva baja se presentan principalmente con hematoquezia, aunque debe tenerse en mente que la hematoquezia también puede presentarse hemorragia digestiva alta, particularmente cuando es masiva. De forma excepcional el sangrado de las regiones más proximales al ángulo de Treitz puede presentarse como melena. El 80% de las hemorragias bajas cesa espontáneamente, y siendo solo un 2-4% de ellas mortales.
Para objetivar la hemtoquecia se debe realizar el tacto rectal. Es importante primero en la inspección evaluar la existencia de fisura, que es una contraindicación para el tacto rectal.
El dolor abdominal sugiere etiología isquémica o inflamatoria. Por otra parte el dolor anal se asocia a fisura anal o a hemorroides. Otras patologías como diverticulosis y angiodisplasia no suelen cursar con dolor.
Si se relaciona con diarrea podemos estar ante una etiología infecciosa o enfermedad inflamatoria intestinal. Cambio de ritmo más rectorragia debe hacernos sospechar de procesos neoplásicos, particularmente en pacientes mayores a 50 años.
El manejo inicial es un símil al de la hemorragia digestiva alta, teniendo:
- Manejo general: instalar acceso venoso, uso de naricera.
- Resucitación con fluidos, de forma paralela al diagnóstico. Se hace igual al de hemorragia digestiva alta.
- Exclusión de hemorragia digestiva alta con sonda nasogástrica. En caso de compromiso hemodinámico y hematoquezia se puede descartar con endoscopia.
- Evaluación de la causa del sangrado, usualmente con colonoscopia.
En caso de compromiso hemodinámico, sangrado persistente, o comorbilidad importante el paciente debe ser admitido en unidad de cuidados intensivos.
La colonoscopia so solo sirve para diagnosticar, sino también para tratar. Requiere preparación con laxante osmótico. Idealmente debe realizarse luego de resucitar al paciente y preparar al paciente. Se suele realizar dentro de las 24 horas de llegado el paciente.
Además de la colonoscopia también se puede utilizar para la evaluación:
- Proctosigmoidoscopio: flexible permite explorar el segmento de intestino donde se localiza la mayor parte de las enfermedades causantes de hemorragia baja (colon izquierdo, la colonoscopia permite ver todo). En pacientes jóvenes se usa más esta, pues en ellos se intenta buscar pólipos o proceso inflamatorio.
- Radioisótopos: puede detectar hemorragias con débito tan bajo como 0,5 ml/min. Lo más utilizado es hematíes marcados con 99Tc, permanece por 24h, permite detectar hemorragias intermitentes. No especifica tipo de lesión.
- Tránsito intestinal: es un estudio radiográfico. Puede ser útil para diagnosticar procesos localizados en el intestino delgado que tengan suficiente expresividad en la radiología baritada: enfermedad de Crohn, divertículos, divertículo de Meckel, tumores, etc.
- Angiografía por TAC: necesita un sangrado activo.
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