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Neumonia: definiciones, cuadro clínico, y tratamiento.

febrero 26, 2017
Neumonia

Definición
La neumonía es una infección del parénquima pulmonar que se manifiesta con una reacción inflamatoria afectando principalmente a los alveolos.
La neumonía nosocomial (NN) se refiere a aquella que se desarrolla en un contexto hospitalario, es decir, que inicia luego de 48 horas de haber sido ingresado el paciente, y antes de 72 horas de haber sido dado de alta. Por el contrario, el resto de neumonías que se dan fuera del hospital se denominan neumonías adquiridas en comunidad (NAC).


Epidemiología
La incidencia promedio de la neumonía adquirida en comunidad es de 6 a 7 casos por 1000 personas por año. Es más frecuente en invierno, en adultos mayores, y en hombres.
Etiología
Los patógenos capaces de generar este cuadro son variados, a continuación se presentan los agentes etiológicos más frecuentemente encontrados en neumonía adquirida en comunidad, y en neumonía nosocomial.
Neumonía adquirida en la comunidad
Neumonía nosocomial
Streptococcus pneumoniae 20-60%
Staphylococcus aureus 21%
Mycoplasma pneumoniae 5-18%
Pseudomona aeruginosa 21%
Chlamydia pneumoniae 10%
Enterobacterias (Shigella, Enterobacter, E. coli) 18%
Haemophilus influenzae 3-10%
Otros (Acinetobacter, S. pneumoniae, Legionella, Haemophilus spp, Enterococcus, etc)
Otros (S. aureus, enterobacterias, anaerobios)

Mientras que en NAC la infección suele ser de Gram +, en NN suele ser Gram -.
Streptococcus pneumoniae. Es el microorganismo clásico de NAC, es una cocácea gram positiva. Produce proteasas y otros factores de virulencia como la inhibición de la fagocitosis.
Haemophilus influenzae. Es un cocobacilo gram negativo. Es más frecuente en los adultos mayores, pacientes con EPOC o fibrosis quística. Genera un cuadro típico. Junto con S. pneumoniae, S. aureus son las llamadas neumonías típicas.
Mycoplasma pneumoniae. Es una bacteria sin pared celular. Es la causa más común de neumonía atípica en entorno ambulatorio. El cuadro clínico empieza con síntomas respiratorios altos con tos intensa, cefalea, fiebre, y odinofagia. No suelen presentar anomalías  evidentes al examen físico.
Chlamydia pneumoniae. Es una bacteria gram negativa que genera neumonía atípica.
Legionella. Bacilo gram negativo. Se transmite por inhalación de aerosoles que contienen la bacteria. Suele agregar síntomas gastrointestinales como diarrea, vómitos, y dolor abdominal. Es resistente a fagocitosis.
Psudomona aeruginosa. Bacilo gram negativo. Se asocia a anormalidades estructurales, particularmente a  bronquiectasia, inmunosupresión, hospitalización, y al uso repetido de antibióticos.
Staphylococcus aureus. Al igual que S. pneumoniae se asocia a cuadros de influenza.
Etiopatogenia y fisiopatología
Los pulmones están expuestos a microorganismos que ingresan por micro aspiración constantemente, pero el pulmón tiene mecanismos de defensa que suelen evitar el desarrollo de infección. Entre estos mecanismos tenemos algunos mecánicos como las vibrisas y cornetes nasales que atrapan partículas grandes, y las células epiteliales que a través de cilios movilizan partículas pequeñas. Son esenciales también los mecanismos inmunes, dado por macrófagos y proteínas antimicrobianas (proteínas A y D), y el reflejo tusígeno.
Cuando flaquean los factores protectores, o se establece un número relevante de microorganismos, los macrófagos se volverán insuficientes para mantener la esterilidad de la zona. Esto provocará liberación de citocinas que implicará reclutamiento y también inflamación. Es esta respuesta, y no la colonización del patógeno en sí, lo que origina el síndrome clínico. La interleucina 1, interleucina 6, y el factor de necrosis tumoral ocasionan fiebre. Otras citocinas como IL-8 generan reclutamiento de neutrófilos, que en conjunto con los macrófagos generarán un aumento de la permeabilidad y el paso de líquido del capilar al alveolo. Si los eritrocitos también logran pasar la barrera se puede encontrar hemoptisis.
La disminución del volumen y distensibilidad están dados por la infiltración de líquido, sumado al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica repercuten en disnea.
Cuadro clínico
Síntomas comunes son compromiso del estado general (anorexia, astenia, adinamia), fiebre, escalofríos, diaforesis, tos productiva con esputo mucoso, purulento, o hemoptoico. Es común también el dolor pleurítico cuando esta está involucrada.
La cefalea, odinofagia, y mialgias se puede dar previo por un cuadro de influenza previo, o bien por microorganismos atípicos.
No son tan raros los síntomas gastrointestinales, sin embargo, son por mucho más frecuente en infecciones por Legionella.
En pacientes ancianos el cuadro puede debutar con un síndrome confusional agudo, es decir, con disminución del nivel de conciencia y alteraciones conductuales de curso agudo, fluctuante, y reversible.
Con respecto a los signos podemos hallar taquipnea, empelo de musculatura accesoria, cianosis central, y el síndrome clásico de condensación que muestra:
  1. Inspección: expansibilidad y elasticidad disminuida.
  2. Palpación: se confirma lo anterior, y se puede evidenciar vibraciones vocales aumentadas.
  3. Percusión: matidez en la zona de la condensación.
  4. Auscultación: principalmente se auscultan crepitaciones finas (crépitos), y pudiera existir soplo tubario.
Se debe tener en cuenta que la presencia de derrame asociado, o una patologías subyacente pueden alterar alguno de estos ejes.
Exámenes complementarios y diagnóstico
Los rayos X constituyen el estudio de rutina para la aproximación diagnóstica de la neumonia.

Recordando que los signos obtenidos en la exploración física solo tienen una sensibilidad y especificidad del 58 y 67% respectivamente, se hace necesario confirmar nuestras sospechas con exámenes complementarios.
  1. Hemograma: puede existir leucocitosis con desviación a la izquierda o leucopenia.
  2. VHS y PCR: suelen estar aumentados por el proceso inflamatorio.
  3. Gases arteriales: para observar la presencia de hipoxemia, hipercapnia, u alteraciones acido-base.
  4. Electrolitos plasmáticos
  5. Función renal: principalmente para ver parámetros útiles en escalas de prognosis.
  6. Baciloscopía: si es que se sospecha de tuberculosis.
  7. Hemocultivo.
  8. Cultivo de esputo.
  9. Radiografía: lo común es observar focos de condensación.
De lo anterior probablemente la más importante sea la radiografía, pues cualquier condensación sin otra causa atribuible con fiebre de menos de una semana de evolución debe ser tratada como neumonía.
Con respecto al estudio del agente etiológico debemos mencionar que en manejo ambulatorio es opcional, mientras que en pacientes hospitalizados existen indicaciones específicas, por ejemplo en pacientes admitidos en UCI, en fallo terapéutico, en derrame pleural, y en leucopenia deben realizarse.
Evaluación radiográfica. La radiografía es fundamental para el estudio de la neumonía. En esta patología tenemos 3 patrones radiológicos principales:
  1. Patrón alveolar o del espacio aéreo distal o focal
  2. Patrón de bronconeumonía o centroacinoso o multifocal
  3. Patrón intersticial o difuso
El patrón alveolar es homogéneo, periférico, con volumen conservado, y suele ser relativamente extenso, pudiendo ubicarse en un lóbulo, un segmento, o un subsegmento. Es dado por un exudado distal que rápidamente se propaga. Puesto que afecta principalmente alveolos se puede observar el signo del broncograma aéreo (presencia del entramado bronquial dentro de la consolidación). Los bordes suelen ser mal definidos, de aspecto “algodonoso”. Se da por bacterias, principalmente las típicas, también puede darse en neumonía por tuberculosis, neoplasia, hemorragia, y aspiración.
El patrón bronconeumónico es heterogéneo, multifocal, y con volumen discretamente disminuido. Ocurre por la diseminación del agente etiológico desde la vía aérea al acino pulmonar. Por lo que al afectarse primeramente el bronquiolo no habrá broncograma aéreo. Se manifiesta con nódulos algodonosos que tienden a confluir. El diagnóstico diferencial contempla estafilococo, gram negativos, y TBC. También pueden darlo virus, fungi, vasculitis, traumatismos, tromboembolismo pulmonar, y Mycoplasma. Aunque éste último da más frecuentemente un patrón alveolar.
El patrón intersticial se debe a la respuesta inflamatoria del intersticio. Genera opacidades difusas intersticiales, con opacidad o engrosamiento peribronquial, se pueden evidenciar líneas A y B de Kerley. En su evolución pueden terminar afectando el acino con un patrón alveolar. El diagnóstico diferencial debe tener como causa infecciosa a virus, Mycoplasma, virus, y Pneumocistis; y también causas no infecciosas como edema pulmonar agudo, sobre todo si es mayormente central y se acompaña de derrame.
El control radiográfico se realiza a los 10-15 días de comenzado el tratamiento, exceptuando

Manejo y tratamiento
En el manejo inicial, si el paciente lo requiere debemos realizar:
  1. ABC
  2. Instalación de vía
  3. Reanimación y oxigenoterapia
Posteriormente conseguimos la historia y realizamos los exámenes, particularmente necesitamos: hemograma, BUN, glicemia, gases arteriales, y radiografía.
Estratificamos a los pacientes con la gradación entregada por la ATS, que se presenta a continuación:
Clasificación ATS para el manejo de neumonía.
ATS I
Pacientes menores de 65 sin comorbilidades.
ATS II
Pacientes mayores de 65 y/o que presentan comorbilidad.
ATS III
Pacientes que presentan criterios de hospitalización.
ATS IV
Pacientes que presentan criterios de UCI.
ATS I. Los pacientes en este estadio pueden recibir macrólidos, o amoxicilina en las siguientes dosis:
  • Claritromicina oral 500mg c/12 horas por 5-7 días
  • Eritromicina oral 500mg c/8 horas por 5-7 días
  • Azitromicina oral 500mg una vez al día por 3-5 días.
  • Amoxicilina oral 500mg c/8 horas por 5-7 días.
  • Doxiciclina 100mg c/12 horas.
ATS II. Pacientes mayores a 65 o con comorbilidades como insuficiencia cardiaca, EPOC, diabetes mellitus, alcoholismo, inmunosupresión, entre otros. En estos pacientes recomendamos:
  • Fluoroquinololas respiratorias como levofloxacino 750 mg una vez al día por 5-7 días.
  • Amoxicilina / ácido clavulánico a 875/125 mg c/12 horas en combinación de un macrólido.
  • Amoxicilina 1g c/8 horas en combinación con un macrólido.
  • Los macrólidos son: Claritromicina oral 500mg c/12 horas por 5-7 días, Eritromicina oral 500mg c/8 horas por 5-7 días, Azitromicina oral 500mg una vez al día por 3-5 días.
La azitromicina y claritromicina tienen buena acción anti h. influenzae, particularmente azitromicina, por lo que se prefiere en pacientes con EPOC. La claritromicina, además, tiene efectos adversos gastrointestinales frecuentes.
ATS III. En este grupo entran todos aquellos pacientes con criterios de hospitalización. Para calcular esto utilizamos los criterios CURB-65 presentados a continuación.
CURB 65
Interpretación
C: Compromiso de conciencia, confusión.
Cada uno de los criterios suma un punto.
1 punto: ambulatorio.
2 puntos: sala ERA o corta estadía hospitalaria.
3 puntos: hospitalización, considerar UCI.
≥ 4 puntos: UCI
U: UreA > 7 mol, BUN > 23 mg/dL
R: Frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm
B: PAS < 90; PAD < 60
≥ 65 años
Por tanto con dos criterios consideramos hospitalización, y 3 o más nos obliga a realizarla.
Debemos tener en mente que no son los únicos criterios de hospitalización, otros factores que nos indican una patología que debería ser hospitalizada son: cianosis, PaO2 < 60 (Saturación < 90%), paCO2 > 50, y derrame pleural.
Aquí utilizamos:
  • Ceftriaxona 1-2g diario endovenoso que puede asociarse a un macrólido.
  • Levofloxacino 750mg al día
ATS IV. Aquí encontramos a todos los pacientes con criterios de UCI. Aquí utilizamos CURB65 con otros criterios agregados, donde tenemos leucopenia, trombocitopenia, PaFi < 250, hipotermia, e hipotensión con necesidad de fluidos. 3 de cualquiera de esos criterios indican UCI. Así mismo, la presencia de Shock o necesidad de ventilación mecánica también indican UCI.
Aquí utilizamos:
  • Ceftriaxona 2g endovenoso asociado a levofloxacino 750mg o azitromicina 500mg diario.

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