Shock: definición, tipos, y etapas.
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| El shock posee una alta mortalidad, por lo que es esencial observar los parámetros vitales. |
Definición
El shock es una condición potencialmente mortal dada por un fallo circulatorio. Se define como un estado de hipoxia celular y tisular, esto puede ser dado por una alteración en el transporte de oxígeno o en el consumo de éste. Esto se conoce como disoxia.
Las manifestaciones del shock suelen ser aquellas secundarias a la disminución de la perfusión, particularmente la hipotensión, aunque no siempre está presente.
En el inicio del shock el cuadro es reversible, sin embargo, a medida que avanza se vuele irreversible llevando a fallo orgánico múltiple.
El fallo orgánico múltiple se define como un síndrome dado por alteración en la función orgánica, generalmente de 2 o más órganos, que genera la necesidad de intervención para mantener la homeostasis.
Clasificación
Diferenciamos principalmente los siguientes tipos de shock:
- Shock distributivo: se caracteriza por vasodilatación periférica severa que provoca una mala distribución plasmática y un uso de oxígeno inadecuado. Engloba a shock séptico, anafiláctico, endocrino y neurogénico.
- Shock cardiogénico: está dado por alteraciones intracardiacas que provocan una disminución severa de su función de bomba. Engloba shock por cardiomiopatía, arritmia, y mecánico (valvulopatías severas).
- Shock hipovolémico: se debe a disminución de la volemia. Es el shock más común. Engloba shock hemorrágico, y no hemorrágico (pérdidas no sanguíneas, como por tercer espacio o vómitos).
- Obstructivo: causado por alteraciones extracardiacas que provocan una disminución severa de la función de bomba del corazón. Engloba shock por embolia pulmonar, y shock mecánico (taponamiento cardiaco, pericarditis inflamatoria, neumotórax a tensión).
El Shock distributivo es el único que tiene un gasto cardiaco elevado con una disminución de la resistencia periférica. El resto está acompañado virtualmente siempre de disminución del gasto cardiaco y aumento de resistencia periférica. Por esta razón se habla de Shock caliente al hablar de shock distributivo.
Shock séptico. El shock séptico es el shock más frecuente dentro del shock distributivo. Este shock se determina cuando estamos ante una sepsis con lactato > 2mmol/L y que no responde a fluido-terapia adecuada.
La sepsis se define como disfunción orgánica potencialmente mortal dado por una respuesta descontrolada del huésped ante una infección. Antiguamente la definición era más simple, indicando a la sepsis como una bacteremia más un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
Dada la definición más nueva necesitamos saber si existe infección y disfunción orgánica. Para esto podemos realizar el score SOFA (sepsis organ dysfunction score) que evalúa el sistema respiratorio (PaFi), cardiovascular (presión arterial media y si hay vasopresores en uso), hepático (niveles de bilirrubina), sistema de coagulación (concentración de plaquetas), neurológico (Glasgow), y el sistema renal (creatinina o diuresis). Un score ≥ 2 nos habla de sepsis, si sumamos nivel de lactato > 2mmol/L y mala respuesta a fluidoterapia adecuada hablamos de shock séptico.
El qSOFA es un score simple utilizado en pacientes con sospecha de infección que podrían tener sepsis. Es decir nos permite orientarnos en sepsis temprana. Un score ≥ 2 nos habla de mal pronóstico en caso de sepsis.
qSOFA
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PAS< 100
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Frecuencia respiratoria > 22
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Empeoramiento del nivel de conciencia
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Fisiopatología
La hipoxia celular ocurre por una alteración en la entrega (disminución de perfusión), incremento del consumo de oxígeno, o inadecuada utilización (shock distributivo). La hipoxia celular afecta a las bombas dependientes de ATP, por lo que se desencadena edema intracelular y diversos procesos bioquímicos. Esto repercute en acidosis, disfunción endotelial, y activación de cascadas de inflamación y anti-inflamación. Finalmente se termina por empeorar la perfusión tisular.
La hipoxia provoca un aumento del ácido láctico sérico. Es especialmente útil pues a mayor ácido láctico peor es el pronóstico.
Etapas
Existen las siguientes etapas del shock:
- Pre-shock o shock compensado: en esta etapa los mecanismos compensatorios aún son suficientes para evitar el paso a shock. Estos mecanismos son muchos destacando taquicardia y vasoconstricción arterial periférica. Entonces en esta etapa temprana solo podemos observar cambios ligeros en presión arterial (aumento o disminución), taquicardia, e hiperlactemia leve o moderada. Aquí es donde debemos actuar idealmente, para evitar la progresión.
- Shock descompensado: en esta etapa los mecanismos compensatorios son superados, y aparecen alteraciones sistémicas como diaforesis, oliguria, disnea, acidosis metabólica, hipotensión, y piel fría.
- Disfunción orgánica terminal: se genera daño multiorgánico irreversible que lleva a la muerte. Aparece insuficiencia renal, anuria, acidosis, mayor hiperlactemia, e hipotensión severa refractaria a terapia.
Manejo y tratamiento
El manejo inicial de todo shock se basa en:
- ABC
- Oxigenoterapia o ventilación mecánica de ser necesaria
- Instalar dos vías de grueso calibre
- Monitorear saturación, presión arterial, frecuencia y ritmo cardiaco.
Luego procedemos a tratar el shock, debemos tener en cuenta que shock hipovolémico, distributivo, y algunos obstructivos se tratan de la misma manera, mientras que el shock cardiogénico siempre es diferente.
En shock cardiogénico debemos buscar la causa y corregirla, utilizar fármacos vasoactivos, antiarrítmicos, inotrópicos, diuréticos, y revascularización coronaria de ser necesaria.
En shock hipovolémico, shock distributivo, y algunos obstructivos el tratamiento se basa en dar grandes cantidades de líquido y solucionar la causa. Así tenemos:
- Dar 500-1000 cc de coloides en los primeros 10 minutos y/o suero fisiológico (o ringer lactato) a 250cc
- En hemorragia debe transfundirse.
- En sepsis dar antimicrobiano.
- En anafilaxia: adrenalina
Si persiste hipotensión debemos agregar vasoactivos, y probablemente estamos ante un shock distributivo.
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