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Examen cardiovascular en semiología: pasos, ruidos y soplos.

junio 15, 2015
Examen cardiovascular

El examen cardiovascular tiene como objetivo pesquisar principalmente la función del corazón, y la perfusión de órganos, englobando por supuesto arritmias, insuficiencias, fallas de las válvulas, entre otras cosas.
Inspección
Está muy relacionada con la inspección de tórax, así se debe evitar pasar de largo una disnea, alteraciones del color de la piel, entre otras cosas. En personas delgadas se puede percibir los latidos, así como el choque de la punta en la LMC a la altura del 5° EII, y los latidos de la arteria pulmonar en el 2° EII (en personas no delgadas da cuenta de hipertensión pulmonar). Por otra parte los latidos en el 2° y 3° en el EID dan cuenta de patología, como el aneurisma de la aorta ascendente.
Palpación
La palpación permite confirmar lo observado en la inspección.
El choque de la punta es generado por una anterodextrorrotación del corazón en sístole, que golpea la pared precordial, se hace más evidente en decúbito lateral izquierdo, debe siempre ser inspeccionado o palpado.
Los soplos intensos (¿) y raramente roces pericárdicos eventualmente generan vibraciones consecuencia del cambio de sangre laminar a turbulento llamados frémitos, que son palpables, tienen la característica de no irradiar, por lo que son más fácilmente localizables que los soplos. Se da en pericarditis.
Percusión.
La percusión suele ser omitida por su falta de fiabilidad. El área cardiaca presenta matidez y submatidez. Cuando se detecta matidez en los EII 2 y 3, sugiere derrame pericárdico, de ser así tenderá a desaparecer con el paciente en posición erecta (signo del desnivel).
Auscultación
Es el más relevante, se hace en toda la región precordial. Se puede llevar a cabo con el paciente en posición sentado, de pié, o acostado. Se escuchan mejor signos de la estenosis mitral en decúbito lateral izquierdo. Los frotes pericardicos son mejor escuchados con el paciente inclinado a anterior, botando aire y sosteniendo la respiración.
El fonendoscopio se debe presionar ligeramente, evitando que se filtren ruidos externos. Se pueden escuchar distintos ruidos y soplos como:
Primer ruido: Se produce por el cierre de las válvulas auriculoventriculares, con componentes M1 y T1 (una diferencia en tiempo indistinguible de 0.01 a 0.03 segundos). Se ve aumento en estenosis mitral (prolonga la sístole auricular), taquicardia y síndromes (Wolff, Parkinson, White). Podría disminuir en insuficiencia mitral, válvula mitra rígida o calcificada, y en la enfermedad reumática activa (también alarga el primer ruido).
Segundo ruido: Procede al primero, es dado por el cierre de las válvulas semilunares, tiene componentes A2 y P2. Se ve aumentado en hipertensión arterial diastólica, coartación de la aorta, ateromatosis aórtica, e hipertensión pulmonar. Por otra parte disminuye en insuficiencia aórtica severa, estenosis pulmonar moderada, estenosis aórtica taponamiento clásico, shock, enfisema pulmonar, y obesidad.
Tercer ruido: Es más fácil de oír con campana, corresponde al sonido que se genera por la distención brusca del ventrículo en diástole, por lo que procede inmediatamente al segundo ruido. Se oye mejor con campana u oído desnudo, y tiende a desaparecer si se presiona muy fuerte. Junto con el primer y segundo ruido genera “Kentucky”.
Galope protodiastólico o ventricular: Se genera por un tercer ruido sordo que procede al segundo, dando un ritmo de galope. Solo se habla de galope ventricular cuando está acompañado de taquicardia, apagamiento de los ruidos fundamentales, cardiomegalia u otras manifestaciones de insuficiencia, de lo contrario se habla de ritmo triple por tercer ruido fisiológico. Puede ser procedente del ventrículo izquierdo o derecho, en la inspiración el derecho se intensifica, mientras que si fuese izquierdo se debilitaría.
Cuarto ruido: Tiene su génesis inmediatamente antes de S1 (0.05 a 007 antes de M1). Está dada por la sangre siendo forzada dentro de un corazón rígido o hipertrófico, por lo que también se puede observar en deportistas. Representa la contracción de la aurícula que tiende a compensar la menos distensibilidad del ventrículo correspondiente. Entonces la sangre que entra al ventrículo distendiéndolo por la contracción auricular compensatoria es lo que origina el ruido.
Galope presistólico o auricular: Cualquier cuarto ruido acompañado de signos de insuficiencia o patología.
Chasquido de apertura: Aparece aprox. 0.08 segundos después de A2. De alta tonalidad, breve, y seco, en el momento en que se abre la válvula al comienzo de la diástole. Característico de estenosis mitral.
Soplos cardiacos: Son turbulencias que pueden ser audibles, en condiciones normales la sangre debería circular silenciosamente. Deben tenerse en cuenta las características de los soplos:

  1. Intensidad: Los grados V y VI usualmente se acompañan de frémito.
    1. Grado I muy débil: Se ausculta solo en una meticulosa auscultación.
    2. Grado II débil: Se oye desde el primer momento, demora caracterizar.
    3. Grado III moderado.
    4. Grado IV intenso.
    5. Grado V muy intenso: Se puede oír con el borde del fonendoscopio.
    6. Grado VI muy intenso: Se puede oír con el fonendoscopio a 1cm de la piel.
  2. Foco e irradiación: Los focos son: Aórtico (2 EID, LPE), Pulmonar (2 EII, LPE), Aórtico accesorio (3 EII, LPE), Tricuspídeo (4 EII, LPE), Mitral (5 EII, LMC).
  3. Tonalidad: Agudo (ej: Soplo aspirativo de Insuficiencia aórtica) o grave (ej: rodada mesodiastólica de estenosis mitral).
  4. Duración: Dependiendo si se pueden oír parcial o totalmente en la fase que les corresponde. La duración refleja la gradiente de presiones que las originan.
  5. Carácter: Algunos relevantes son:
    1. Rodad o retumbo: Nombre del soplo característico del soplo diastólico de la estenosis mitral
    2. Aspirativo: En insuficiencia aórtica.
    3. Soplante: En insuficiencia mitral
    4. En maquinaria: En el ductus persistente.
  6. Ubicación: Tanto sistólicos como diastólicos pueden ser proto (comienzo), meso (en la zona media), y tele (al final). Durante el sístole ocurre el cerrado de las 4 válvulas, por lo que todas pueden ser sistólicas o diastólicas, dependiendo donde prevalezcan.
    1. Sistólicos: Existen de eyección (estenosis aórtica y pulmonar), que se dan poco después del primer ruido y terminan antes del segundo; y de regurgitación (Insuficiencia mitral y CIV), que ocupan toda la sístole con intensidad continúa, pueden borrar S1 y S .
    2. Diastólicos: Existen de regurgitación (Insuficiencia aórtica), donde hay un reflujo de la aorta o a. pulmonar hacia el ventrículo correspondiente, es protodiastólico de carácter aspirativo y tonalidad aguda con intensidad decreciete;  de llene ventricular pasivo, con tonalidad grave de carácter rodada y comienzo separado del segundo ruido; de llene ventricular activo, se inicia en telediástole, tonalidad grave e in crescendo al oído.
    3. Continuos: Flujo continuo que obedece a la diferencia de presión.
    4. Inocentes: Breves, sin trascendencia clínica.
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