Semiología: introducción, historia clínica, examen físico y segmentario.

Semiología: historia clínica, examen físico y segmentario.

La etimología de la palabra semiología proviene de las palabras de origen griego “semeion”, que significa “signo”, y “logos”, de significado “estudio”. Esto nos da luces del significado actual de la semiología, como la rama de la medicina que se ocupa de la identificación de las diversas manifestaciones de la enfermedad, a través de síntomas y signos. Podemos, entonces, decir que la semiología es el pilar fundamental de la medicina, el lenguaje de ella, e incluso, la medicina misma.

Consta de:

Obtener historia clínica.
Realizar examen físico.
Interpretar síntomas y signos.
Constituir síndromes cuando corresponda.
Establecer una hipótesis diagnóstica.

En semiología se hace tremendamente relevante el desarrollo del pensamiento analítico y razonamiento lógico, así como la imperiosidad del entrenamiento en anamnesis y el examen físico.

Así, la semiología debe estar en ristre al momento de diagnosticar, siendo el examen un método para comprobar el diagnostico dado por el escrutinio.

Al cotejar los conceptos “síntoma” y “signo”, debemos mencionar que el primero hace referencia a lo que relata el paciente, por tanto es subjetivo (Ej: Cefalea, disnea, cólico abdominal, náusea, sensación febril). Mientras que el segundo son hallazgos de examen, por lo que son objetivos (Ej: Ictericia, palidez, rubicundez, fiebre, crépitos). También existen señales “mixtas”.

Un síndrome es un acopio tanto de síntomas y signos relacionados que se presentan con frecuencia. Puede obedecer a diferentes etiologías. Un ejemplo es el síndrome anémico. Puede ser usado como diagnóstico.

Historia clínica.

Dividiremos la historia clínica en las siguientes partes:

Datos epidemiológicos: Corresponde a datos personales como nombre, edad, profesión, etc.
Anamnesis próxima: Es la enfermedad actual, se propone extraer las señales de esta. De aquí debemos obtener la molestia primaria (MP) o motivo de consulta. Si no es evidente, preguntar: ¿Qué es lo que más le molesta?
Anamnesis remota: Se divide en:

Antecedentes mórbidos generales: Enfermedades actuales y antiguas (tratadas o no), hospitalizaciones, cirugías, enfermedades venéreas.
Antecedentes ginecoobstétricos: Menarquia, menopausia, fecha de última regla (FUR), periodo menstrual [Duración, ciclo, cantidad (Cuantas toallas usa. Normal: 3-4), dismenorrea], Fórmula obstétrica (gestas, partos, abortos), hijos vivos, método anticonceptivo (MAC), PAP.
Hábitos: Drogas, ingesta de agua, ritmo de micción, intestinal, actividad deportiva.
Medicamentos en uso.
Alergias.
Inmunizaciones.
Antecedentes mórbidos familiares: Padre, madre, abuelos, hermanos, tíos. Usualmente no hijos, aunque eventualmente podría dar ciertas luces.
Antecedentes socioeconómicos.

Revisión por sistema: Es una revisión no muy extensa que asegura que no se nos escape algo. Se escrutará el funcionamiento de órganos y sistemas, dándonos un atisbo de la salud general del paciente. Podríamos encontrar:

Sistema cardiovascular: Disnea de esfuerzo, ortopnea, DPN, dolor anginoso, palpitaciones, várices, edema.
Sistema respiratorio: Tos, expectoración, hemoptisis, sibilancias, dolor pleural.
Sistema gastrointestinal: Apetito, náuseas, vómitos, hematemesis, disfagia, pirosis, regurgitación, sialorrea, constipación, diarrea, melena, hemorroides, ictericia.
Sistema endocrino: Bocio, temblor fino, sudoración, intolerancia al calor/frío, cambios de peso, polifagia, poliuria, polidipsia, cambios den la distribución pilosa, cambio de talla de zapatos o guantes.
Sistema musculoesquelético: Dolor de extremidades, lumbalgia, cervicalgia, articulaciones, crepitaciones articulares, rigidez.
Sistema genitourinario: Poliuria, nicturia, disuria, urgencia miccional, incontinencia, enuresis, retención urinaria, hematuria, alteraciones del chorro, cálculos.
Sistema hematopoyético: Anemia, transfusiones.
Sistema nervioso: Debilidad, paresias, parestesias, parálisis, mareos, vértigo, síncope, convulsiones, temblor, ataxia, disartria

Examen físico general.

El examen físico debe ser guiado por la anamnesis y ser de carácter formalista. En general se habla de diez u once puntos:

Posición y decúbito: Si bien son normales al recostarse el decúbito prono, supino, y lateral. Los de importancia son aquellos que dan cuenta de patología como: decúbito pasivo, en coma; y los forzados: ortopnea, el paciente adopta una posición forzada a causa de una disnea; decúbito lateral forzado, en pleuritis y supuraciones pulmonares; decúbito supino obligado, peritonitis; prono electivo, alivia dolores de úlcera péptica; posición en gatillo, piernas flectadas y cabeza hiperextendida; opistótonos, solo se apoya con cabeza y talones formando un arco, esto a causa de la contracción de los m. dorsales; posición genupectoral o de plegaria mohametana, con las rodillas al torax; posiciones grotescas, en algunas patologías como cólico nefrítico, crisis de histeria, etc.
Marcha o ambulación: Entre las más características tenemos:

Del Parkinson: Pasos cortos, ausencia de braceo, precipitándose hacia adelante.
Del hemipléjico orgánico: Levanta y mueve por lateral el pie hacia adelante.
Del hemipléjico histérico o en draga: En vez de lo anterior, arrastra linealmente el pié.
Del parapléjico espástico: Da pequeños pasos con la punta de los pies, girando la cadera para avanzar.
Atáxica: Irregularidad e incoordinación, propia del síndrome cerebeloso y de la tabes.

Fascies y expresión de la fisonomía: Es muy variable, nos da esbozos del estado anímico, posibles intoxicaciones y enfermedades.

Enf. De Addison: Melanodermia, especialmente en pliegues.
Acromegalia: Crecimiento de mandíbula, bordes supraorbitarios, y lengua.
Hipertiroidismo: Protrusión de globos oculares, mirada y piel brillantes.
Enfermedad de Cushing: Presenta “cara de luna llena” (más rolliza), piel más velluda, fina y eritematosa.
Esclerodermia: Se observa con pérdida de arrugas y cabello, el rostro está tenso asemejándose a una máscara, con abundantes arrugas radiales a la boca.
Estenosis mitral: Las mejillas se presentan con rubicundez cianótica.
Hipotiroidismo o mixedematosa: Poca expresividad, pelo escaso, rostro amarillo pálido, macroglosia , perdida de cejas por las partes más laterales.
Síndrome de down: Con pliegue epicántico, nariz aplanada, orejas de implantación baja, y macroglosia.
Lupus eritematoso cutáneo agudo (LES): Erupciones eritematosas en alas de mariposa que abarcan la nariz y las mejillas.
Parálisis facial periférica: El lado afectado se mantiene inexpresivo.
Otras: Febril: Ojos brillantes y rubicundez en las mejillas. Hipocrática: Ojos hundidos, ojeras, palidez, sudor frio. Caquéctica: Muy enflaquecida. Adenoidea: Boca entreabierta, mentón retraido, nariz y cara estrechas. Vultuosa (renal): Edema de párpados y cara que le dan un aspecto de muñeco chino.

Estado de conciencia: Aquí se debe obtener información sobre memoria, inteligencia [debilidad mental (7 – 14 años), imbecilidad (3 – 6 años), idiocidad (menor de 3 años)], percepción y orientación en tiempo y espacio (CLOTE: Consiente, lucido, orientado en tiempo y espacio; DOTE: Desorientado en tiempo y espacio) El grado de conciencia se mide con la escala de Glasgow. También se ven trastornos de conducta, comportamiento, voluntad, etc.
Constitución y estado nutritivo: Útil para ver tendencia a enfermedades. Clasificación de Sheldon (ectomorfo, endomorfo, mesomorfo). Fórmula de Broca: Estatura (cms) – 100 = peso (kgs). Relación peso actual/peso ideal = 1. IMC=Peso (Kg)Estatura(mts)²=18.5≈ 24,9. La caquexia es extrema delgadez con compromiso general.
Piel y fanaerios (Pelo y uñas):

Lesiones primarias fundamentales: Mácula (Localizada, plana ≤ 3mm), pápula (solevantada, circunscrita, ≤ 5mm), nódulo (solevantada, circunscrita, ≥ 0.5 ≤ 4cm), tumor (solevantado, puede seguir creciendo, ≥ 4cm), vesícula (solevantada, líquido purulento, ≤ 3mm), ampolla (similar a vesícula, ≥ 3mm ≤ 4cm), bula (similar a vesícula, ≥ 4cm), roncha (solevantamiento, edematoso, rosado, bordes netos, usualmente pruriginoso, ≤ 5mm).
Alteraciones del color de la piel: El color de la piel está en función de la cantidad de melanina, oxihemoglobina, Hb reducida, grosor de la piel. Así existen estados de rubicundez, palidez, cianosis, melanodermia, hemocromatosis (acumulación de hemosiderina en la piel, coloración bronceada brillante), depigmentación.
Alteraciones vasculares de la piel:

-Arañas vasculares o nevos aracniformes: Arteriola dilatada con vasos irradiados, es sensible a vitropresión, se puede ver en cara, cuello, miembros superiores, torax.

-Telangiectasas: Lineales, dilatación permanente de capilares superficiales.

-Púrpura: Tenemos petequias que son extravasaciones vasculares puntiformes, y equimosis que son mayores a 3mm, son los llamados moretones.

-Circulación colateral: Es un desarrollo anormal de la circulación venosa en relación con dificultad al retorno venoso. Un caso es cuando obstruye la vena cava superior.

Temperatura y humedad:
Caliente y seca: fiebre; Caliente y algo húmeda: tirotoxicosis; Caliente y húmeda: fiebre en descenso; Fría y seca: insuficiencia de riego sanguíneo; Fría, seca y descamada: mixedema; Fría, húmeda y viscosa: shock
Pelo: Tener en cuenta la alopecia y calvicie.
Uñas: Las uñas pueden verse afectadas en patologías, con respecto al color hay: palidez del lecho ungueal (anemia), cianosis, color café, estrías. La forma también se puede ver afectada, aquí tenemos: Dedo en palillo de tambor o dedo hipocrático (Uñas en vidrio de reloj + acropaquia), coiloniquia o uña en cuchara, onicogrifosis (aumento exagerado que provoca que la uña se curve en espiral), onicocriptosis (uña encarnada), onicolisis (destrucción de la uña por hongos u otras patologías).

Ganglios: Son palpables los ganglios inguinales, en niños también las cadenas laterales del cuello. En otros casos indican patología, como es el caso de las adenopatías. La acumulación de líquido linfático se denomina linfedema.
Pulso arterial y venoso: Se debe tener en cuenta la frecuencia, ritmo, tensión, amplitud y forma. Son palpales los pulsos radiales, braquiales, carotídeo, femoral, poplíteo, tibial posterior, pédeo.

Pulso Celler o en martillo de agua: rápido ascenso y descenso. Ocurre en la insuficiencia aórtica de gran magnitud.
Pulso tardus, en meseta o anacrónico: ascenso lento y meseta pequeña.
Pulso bisferiens: amplitud aumentada y doble cúspide
Pulso dicroto: amplitud normal y doble cúspide
Pulso alternante: amplitud aumentada y luego disminuida
Pulso bigeminado: correspondiente a extrasístoles, un pulso normal es procedido por un pulso más pequeño.
Pulso paradójico: Es la acentuación de un fenómeno normal que consiste de una disminución de la amplitud cuando el paciente inspira, puede ser corroborado si hay una diferencia de presión sistólica de más de 10 Hgmm. Se llama paradójico pues en la inspiración las yugulares tienden a colapsar en condiciones normales, y aquí se ingurgitan.
Pulso filiforme: rápido y de muy escasa amplitud. Se da en hipotensión, deshidratación, o colapso circulatorio.

El pulso normal varía de 60 a 90, menos y más corresponden a bradicardia y taquicardia respectivamente. Para medirlo se toman 30 segundos y luego se multiplican por dos. En los ritmos irregulares se debe tomar por el minuto completo. Cada grado de fiebre aumenta 15 a 20 pulsaciones. La disrelación entre el pulso y frecuencia cardiaca se llama bradisfigmia.

El pulso venoso yugular son las oscilaciones de la vena yugular apreciadas a través de la piel que la recubre, refleja tanto cambios de presión en la aurícula derecha (directamente) como la dinámica del retorno venoso (indirectamente). En el pulso venoso normal tenemos dos ondas (a y v) y dos depresiones (x e y), además existe una “onda c” que se presenta entre la inclinación hacia x por parte de a. La onda a corresponde con la distención de la vena, y la onda v representa el llenado pasivo con la válvula tricúspide cerrada, la apertura de la válvula corresponde con el vértice de v. “X” representa la relajación de la aurícula derecha, “y” representa el vaciamiento de la aurícula derecha.

Presión arterial: Es determinada por el gasto cardiaco, volemia, resistencia, elasticidad y la viscosidad. La presión diferencial o de pulso corresponde a la resta entre la presión sistólica y diastólica. La presión media, por otra parte, corresponde a la presión continua necesaria para hacer el mismo trabajo. PM=PAD+ (PAS-PAD)3. El rango de normalidad es desde 100/60 hasta 129/79 mmHg. Al tomar la presión considerar:

Equipo
Posición del paciente: sentado (decúbito)
Posición del manguito y método de uso
Significación de los niveles palpatorios y auscultatorios
Posición del fonendoscopio y método de uso
Determinación de la PAS
Determinación de la PAD

Respiración, alteraciones de la mecánica respiratoria: El hombre tiene un tipo respiratorio costoabdominal, mientras que la mujer tiene un tipo costal superior.

La frecuencia respiratoria se mide conjunto a la FC, en reposo debe estar en el rango de 14 a 18. Algunos conceptos útiles son: Taquipnea (aumento de la FR), polipnea (aumento de la FR y de su amplitud), bradipnea (disminución de la FR), hiperpnea (aumento de la amplitud, un tipo de hiperpnea es la respiración Kussmaul o acidótica), y respiración superficial. Sobre el ritmo respiratorio:

-Respiración “suspirosa”: neurosis de ansiedad

-Respiración de Cheyne-Stokes o “periódica”: perídos de apnea que alternan con aumento de amplitud y frecuencia (fisiológico: sueño, ancianos; patológico: lesiones cerebrales graves)

-Respiración de Biot: acompasada, hiperpneica y seguida por períodos de apnea

-Respiración atáxica o caótica

La inspiración dura menos que la espiración en relación 5:6, sin embargo, en la auscultación la relación se vuelve 5:1 siendo la espiración la más breve.

Temperatura: Recordar que la principal fuente de calor viene de la combustión de alimentos, mientras que perdemos calor por evaporación, radiación, convección, y la temperación de alimentos. La temperatura normal debe rondar bajo los 37 grados. La hipotermia (≤35,5°C), fiebre (≥37°C) y fiebre alta (≥38,5°C) son estados alterados de la temperatura.

Examen físico segmentario

Las preparaciones para el examen engloban: ponerse a la derecha del paciente, la temperatura de la sala, manos, e instrumentos deben estar temperadas para evitar el desagrado y temblor del paciente, se debe explicar el procedimiento, tener privacidad, el paciente debe tener la menor ropa posible y de preferencia debe estar en decúbito supino con la cabeza elevada 30°.

Los pasos del examen segmentario son:

Inspección: Podemos dividirla en inspección general, que es de manera sutil y comienza desde el ingreso del paciente, y la inspección específica, donde el paciente sabe que está siendo examinado.
Palpación: Se palpa con la palma y pulpejos, con la fuerza mínima necesaria para obtener la información que se busca. Si al paciente le duele, se palpa desde regiones más distales hacia el punto doloroso.
Percusión: A través de pequeños golpes se puede identificar regiones de distinta sonoridad.

Sonoridad: Sonido hueco en órganos llenos de aire.
Hipersonoridad: Similar al anterior en condiciones patológicas, es más alto.
Timpánico: Normal del espacio de traube. De tono más alto, se puede escuchar en algunas patologías.
Matidez: Sonido opaco de estructuras duras macizas.
Matidez hídrica: Más duro y seco.

Auscultación: En general se hace con el fonendoscopio, aunque también es posible hacerlo directamente. Se utiliza para examinar ruidos pulmonares, cardiacos, e intestinales con el fin de pesquisar alteraciones.

AnSRo

Semiología: introducción, historia clínica, examen físico y segmentario.