Enfermedad renal crónica: definición, fisiopatología, clínica, y tratamiento.

Enfermedad renal crónica (ERC)

Es una alteración renal estructural y/o funcional que se extiende por lo menos 3 meses, que se manifiesta por anormalidad y marcadores de daño renal en análisis de sangre, orina o imagenología. Independiente de lo anterior una FG < 60 haya o no daño renal estructural (normal: 90-110) durante tres meses también es una IRC.

En Chile las principales causas de ERC son DM2 (36%), desconocida (20%), HTA (14%), GN crónica (6%), uropatías obstructivas (3,5%), DM1 (3%) (Después de 10 años).

Clasificación según gravedad de KDIGO:

Estadios	Descripción	FG ml / min / 1,73 m2	Plan de acción
G 1	Daño renal, FG normal o hiperfiltración	≥ 90	Diagnóstico y tto.
G 2	Daño renal con leve disminución de FG	60-89	Estimar vel. de progresión
G 3	Moderada disminución de FG, aparecen sintomatología urémica.	30-59	Prevención y tratamiento de complicaciones. Valorar remitir.
G 4	Avanzada disminución	15-29	Preparación para terapia renal sustitutiva. REMITIR.
G 5	Fallo renal, IRC terminal	<15 o diálisis	Inicio terapia renal sustitutiva.
Para clasificar en G1 o G2 debe existir un daño renal que pueda progresar, como nefropatía diabética.

La cronología de la enfermedad inicia con elevación de niveles plasmáticos de productos de desecho, posteriormente se evidencian otras alteraciones de laboratorio, y finalmente aparecen manifestaciones clínicas, particularmente el síndrome urémico, síndrome que engloba sintomatología sistémica secundaria a la uremia.

La fisiopatología se explica por una disminución de las nefronas funcionales, lo que se traduce en una baja en la filtración glomerular, conllevando a:

1. Alteraciones del equilibrio hidroeléctrico y acidobásico
2. Acumulación de productos de desecho
3. Alteración en la producción de eritropoyetina y vitamina D

Sin embargo, como la progresión de ERC suele ser lenta mecanismos compensatorios permiten que incluso con pérdida del 70% de la masa renal el paciente siga asintomático. En estos mecanismos tenemos la hiperfiltración, esto se logra por aumento de la presión hidrostática en los capilares glomerulares, particularmente a través de vasodilatación de la arteriola aferente, pero también por aumento de presión sistémica. La hipertensión capilar conlleva a proliferación y fibrogénesis, lo que a su vez significa hipertrofia y glomeruloesclerosis, que naturalmente favorece la progresión de la enfermedad en los glomérulos hiperfuncionantes.

Los niveles de microalbuminuria se relacionan casi directamente con riesgo cardiovascular, de hecho, los pacientes que sufren de ERC mueren de enfermedades cardiovasculares (43%), infección (21), accidentes cerebrovasculares (7%), entre otros.

También influyen en la progresión de la enfermedad:

1. Proteinuria: genera un efecto tóxico en células mesangiales y tubulares.
2. Hipertensión arterial: Aumenta presión capilar glomerular, favoreciendo la glomeruloesclerosis. Además genera hiperplasia e hialinosis arteriolar.
3. Lesiones tubulointersticiales: la dilatación y fibrosis intersticial ocurre en toda ERC, siendo un mejor índice de pronóstico que la FG.
4. Hiperlipemia: podría contribuir a la lesión renal al activar, a través de receptores de LDL, la proliferación de las células del mesangio, además de activar fibronectina, y factores quimotácticos de los macrófagos.
5. Tabaquismo: produce hiperfiltración, disfunción endotelial, e incremento de proteinuria.

El tabaco es un factor de riesgo fácilmente evitable.

Las alteraciones electrolíticas y de ácido-base engloban:

1. Excreción de sodio y agua: cuando los mecanismos compensatorios se ven sobrepasados,  sodio y agua se acumulan, esto provoca sobrecarga, HTA, edema e incluso una eventual IC.
2. Excreción de potasio: al igual que el anterior se da en casos avanzados produciendo hiperpotasemia.
3. Excreción de hidrogeniones: en FG<30 los mecanismos compensatorios se ven sobrepasados, lo que genera retención de hidrogeniones y una acidosis metabólica.
4. Excreción de ácido úrico y magnesio: dada la incapacidad de excretarlos.
5. Metabolismo del calcio y fosfato: Al progresar la enfermedad se retiene más fosfato. La hiperfosfatemia estimula la producción por el osteocito de factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF-23). Éste inhibe el co-transportador Na/P (aumentando excreción) e inhibe la 1-a-hidroxilasa lo que reduce la producción de vitamina D activa. Esto provoca un aumento en la producción de PTH favoreciendo un hiperparatiroidismo secundario, con sus consecuentes efectos (aumento de reabsorción de calcio, disminución en la reabsorción de fosfato, y aumento de absorción intestinal de calcio y fosfato).
   La reabsorción de calcio desde el hueso es a través de osteoclastos, naturalmente el proceso descrito genera alteraciones óseas, entre ellas la osteomalacia (desmineralización de hueso) y osteítis fibrosa quística (el hueso es reemplazado por tejido fibroso peritrabecular), en su conjunto estas alteraciones toman el nombre de osteodistrofia renal.
6. Acumulación de solutos orgánicos: el síndrome urémico se explica por la acumulación de toxinas urémicas, entre ellas tenemos la urea (no explica el síndrome, y se correlaciona inconsistentemente a la sintomatología), guanidinas, oxalato, PTH, y B₂-microglobulina.
7. Alteración hormonal: disminuye la producción renal de eritropoyetina y vitamina D, por otro lado se pierde la función catabólica del riñón sobre insulina, glucagón, gastrina, calcitonina y PTH (que contribuye al hiperparatiroidismo secundario por déficit de vitamina D), lo que provoca aumento de sus vidas medias.

Clínica: principalmente asintomático, suele presentarse en rigor en fase 5, incluyendo: CEG, insomnio, náuseas y vómitos de predominio matutino. A partir de estadio dos, podría eventualmente generarse sobrecarga de volumen (edema, HTA), alteraciones electrolíticas (Na, K), y anemia secundaria a déficit de EPO. El síndrome urémico abarca manifestaciones:

1. Cutáneas: color pálido terroso secundario a la anemia e hiperpigmentación dada por hormonas estimulantes de melanocitos (MSH) y retención de urocromos y carotenos. Puede confundirse con ictericia. El prurito generalizado puede ser intenso impidiendo el sueño, este síntoma se podría explicar por: depósitos de fosfato cálcico en la piel, déficit de eritropoyetina, neuropatía periférica, y xerosis (por atrofia de glándulas sudoríparas). En ERC avanzada puede observarse la escarcha urémica, dada por la evaporación del sudor con contenido alto en urea que termina cristalizándose.
2. Cardiovasculares: La retención de líquidos y activación del SRAA provoca HTA, la que favorece progresión de ateroesclerosis. También vemos atrofia ventricular izquierda, ICC, anemia, aumento de cardiopatía isquémica, trastornos del ritmo (por alteración de electrolitos), derrame pericárdico (suele ser hemorrágico) y pericarditis (pareciera relacionarse con el BUN).
3. Pulmonares: EPA cardiogénico (por la ICC) y no cardiogénico (por aumento de permabilidad dado por las toxinas urémicas) que puede manifestarse como pulmón urémico (infiltrados que asemejan alas de mariposa). También puede verse fibrosis y calcificaciones parenquimatosas.
4. Neurológicas: AVE frecuente por aceleración de ateroesclerosis. La encefalopatía urémica se da en casaos avanzados, y se abarca insomnio, alteraciones en patrón de sueño, concentración y memoria, depresión, ansiedad, desorientación, confusión, convulsiones generalizadas, coma, y muerte. La disartria, temblor, mioclonías, hiperrreflexia, clonus patelar, asterixis, Babinski, y neuropatía periférica (polineuropatía simétrica de tipo mixto) podrían ser encontrados.
5. Digestivas: anorexia, náuseas y vómitos. Los últimos dos inicialmente son de predominio matutino. La anorexia precede a los otros, y suele asociarse a un tipo de comida como la carne. Esto conlleva a una malnutrición proteicocalórica. Además se puede encontrar fetor urémico (por la transformación de urea a amono en la saliva) acompañado de sabor metálico, lesiones inflamatorias o ulcerativas en todo el TGI (gingivoestomatitis, gastritis, duodenitis, ileítis, colitis o proctitis), predisponiendo al sangrado y hemorragia digestiva, contribuyendo a déficit de hierro.
6. Hematoinmunológicas: anemia, disminución de la fagocitosis de los leucocitos, disfunción plaquetaria. Esto con números normales o levemente disminuidos de leucocitos y plaquetas. Existe mayor tendencia al sangrado.
7. Oseas: la osteodistrofia renal fue ya ampliamente explicada. La hipercalcemia suele generar calcificaciones en vasos, tejidos (corazón, pulmón, etc) y articulaciones (periartritis calcificada).
8. Endocrinas y metabólicas: Impotencia, atrofia testicular, disminución de espermatozoides, dismenorrea, disminución de fertilidad y libido. Explicado por elevación de a FSH, LH y LH-RH, con una disminución de testosterona (hombres) y progesterona (mujeres). Hipoglicemia dada por anormalidad en la vida media de insulina, e hiperlipidemia con aumento de LDL, triglicéridos, y disminución de HDL.

Diagnóstico: se hace midiendo los indicadores de lesión renal y utilizando la clasificación de KDIGO. Para identificar la causa se recurre a historia, exploración física, imageneología, y/o biopsia.

Debe tenerse en cuenta que en ERC los riñones suelen observarse pequeños, excepto en nefropatía diabética, amiloidosis, y poliquistosis renal.

Exámenes: hemograma, gasometría venosa, sedimentación de orina, proteína en orina, MDRD. La amilasa pancreática puede estar elevada sin presencia clínica de pancreatitis, probablemente por la disminución en su excreción.

La creatinina es un marcador que se utilizaba sola, para medir la función renal, pero solía infradiagnosticar, puesto que la creatinina depende de la masa muscular. La estimación de la FG es el mejor índice disponible en la práctica clínica para evaluar función renal. La ecuación de elección es el MDRD, que considera sexo, raza, creatinina, albumina, edad, y urea.

Las ecuaciones no son adecuadas en imc <19 o >35, alteraciones importantes en la masa muscular, insuficiencia renal aguda, embarazo, hepatópatas. Aquí conviene utilizar el aclaramiento de creatinina de 24 horas.

Tratamiento: se deben eliminar o controlar los factores de riesgo de progresión renal como son: depleción de volumen, obstrucción, trastornos metabólicos (acidosis, hiponatremia, hipercalcemia, hiperpotasemia, infecciones), infecciones, agentes nefrotóxicos, fármacos que deben evitarse o ajustar dosis (aminoglucosidos, AINE, digoxina, inhibidores de la COX-2).

Los medicamentos son muy importantes en la prevención de la progresión de la enfermedad, contribuyendo a la renoprotección.

La renoprotección se logra principalmente con inhibidores del SRAA, incluso aplicable en normotensos, disminuyen presión intraglomerular y proteinuria en un 30-40%. Se suelen combinar ARA II y IECA, excepto en etapas 4-5 pues suelen generar hiperpotasemia severa. Naturalmente el control de HTA y un tratamiento hipolipemiante también reducen la progresión y son parte del tratamiento. Estos pacientes son propensos a generar hipoglicemia por el aumento de insulina, por lo que se recomienda una hemoglobina glicosilada entre 6 y 7.

Se recomienda una dieta baja en potasio, sodio, y proteínas à 0.8 g por kg / día. Además reducción de peso en obesos.

En estadio 4 se debe preparar para el tratamiento sustitutivo, que se lleva a cabo en el estadio 5, suele ser diálisis, o eventualmente transplante.

Precaución con metformina y antidiabéticos orales de eliminación renal y evitar con FG < 30 ml/min o <45 con factores de riesgo como en pacientes hepatópata, pueden hacer acidosis láctica severas que pueden llevar a muerte, lo mejor es utilizar insulina en este punto.

Bibliografía:

Farreras, R. (2012). Medicina interna XVII edición. Barcelona: Elsevier.

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