Nefropatía diabética: fisiopatología, diagnóstico, y tratamiento.

Nefropatía diabética:

La nefropatía diabética es una complicación del paciente con diabetes que cursa con macroalbuminuria (> 300mg / 24h) no explicada por otra enfermedad. También se ve acompañada de retinopatía, excepto en algunos casos de diabetes tipo 2. Cuando solo existe una microalbuminuria (30 a <300 mg / 24h) hablamos de nefropatía incipiente.

En diabetes mellitus tipo 1 l

Las lesiones glomerulares que se pueden causar son:

Glomeruloesclerosis nodular: más típica de DM1.
Glomeruloesclerosis difusa: la más frecuente y acompañando a la forma nodular
Gota capsular
Depositos extracapilares de fibrina o “fibrin-cap”

	Orina 24 horas
Normoalbuminuria	< 30 mg
Microalbuminuria	30 a < 300 mg
Macroalbuminuria (clínica)	≥ 300 mg
Se considera proteinuria cuando las proteínas en la orina superan 150 mg. La albuminuria se relaciona casi directamente con un peor pronóstico.

Factores de riesgo: normoalbuminuria superior a la media, microalbuminuria sexo masculino, HTA, etnia afroamericana o mejicano-estadounidense, hipercolesterolemia, susceptibilidad genética.

La fisiopatología de la enfermedad se explica por:

Las células mesangiales y tubulares proximales son incapaces de disminuir la tasa de transporte de glucosa, provocando productos finales de glicosilación avanzada (AGE), activación de diferentes complejos y PKC, llevando a generación de especies reactivas de oxígeno (ROS) y mayor síntesis de matriz extracelular generando hipertrofia. Los ROS pueden activar el SRAA. Todo este mecanismo además de alteraciones de óxido nítrico y prostaglandinas condicionan una vasodilatación en la arteriola aferente, y vasoconstricción en la eferente, generando una hipertensión glomerular con hiperfiltración, además de liberación de citoquinas y factores de crecimiento condicionando una proliferación mesangial.

Luego de la etapa de hipertrofia, en un par de años, se produce una lesión renal sin signos clínicos, en la cual observamos una membrana basal ya engrosada, incremento del intersticio y el mesangio, con depósitos proteicos, degradación plaquetaria, fibrina e inmunoglobulinas. Esta “cicatrización” causada por la noxa explicada en el párrafo anterior, se conoce como glomeruloesclerosis. En esta etapa aún se conserva la FG y no hay albumina en orina.

La enfermedad progresa a una nefropatía incipiente, con una microalbuminuria no detectable por tira reactiva. Existe un daño a la membrana basal que condiciona pérdida de proteoglicano-heparán sulfato de la membrana basal glomerular, lo que favorece el paso de macromoléculas negativas como la albumina. En definitiva en esta etapa la glomeruloesclerosis provoca microalbuminuria, HTA, y reducción de nefronas funcionales.

Cuando ya encontramos albuminuria > 300 mg /24 h hablamos de una nefropatía diabética establecida, que es acompañada de un descenso de la FG de 10ml/min/año. El 75% de los pacientes en esta categoría llegará a diálisis.

La etapa final es la insuficiencia renal terminal, en la cual la proteinuria aumenta hasta llegar a rango nefrótico, existe un descenso de la FG acelerado. Si bien existen personas asintomáticas, aquí suele verse la sintomatología urémica (anemia, hiperparatiroidismo, vómitos).

Un paciente con DM puede tener proteinuria por otras causas como: insuficiencia cardiaca, ingesta proteica excesiva, HTA no controlada, infecciones urinarias, contaminación vaginal en las mujeres, hematuria, y síndrome febril. Se puede retrasar la evolución de la enfermedad controlando la proteinuria, hta, glicemia, etc.

Puesto que la insulina tiene una vida media aumentada en ERC, puesto que existe una deficiencia en su catabolisis renal, estos pacientes son más propensos de cursar con hipoglicemias, se debe reducir las cantidades de insulina conforme avanza la enfermedad. Se recomienda una hemoglobina glicosilada de 8-7.

El diagnóstico se hace con clínica y laboratorio. Como regla general el riñón no se biopsia en nefropatía diabética.

Diagnóstico: es un diagnóstico que se basa en laboratorio y clínica, se debe realizar exámenes de orina al momento de diagnosticar diabetes y luego cada año, no se debe biopsiar excepto al sospechar otras patologías. Se sospecha de nefropatía de origen no diabético en: rápido deterioro de FG, microhematuria persistente, proteinuria intensa de inicio brusco, y ausencia de retinopatía.

Tratamiento y prevención: Medición del cociente albumina/creatinina (A/C) en la primera orina de la mañana. Si el cociente es > 30mg/g, hay riesgo de desarrollar nefropatía diabética, y se debe confirmar con 2 pruebas dentro de 6 meses. Si el cociente > 300 mg/g es una nefropatía establecida.

Se debe seguir control glicémico estricto, control de PA (especialmente con bloqueo de SRAA), restricción proteica (0,6-0,8 g por g / día). El control de lípidos objetivo es LDL < 100 mg/dl, HDL > 45 mg/dl en el hombre, o > 55 en mujeres, los triglicéridos deben ser menores a 150 md/dl.