ABSCESOS Y FÍSTULAS ANORRECTALES
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| Corte coronal de la pelvis mostrando el recto y sus relaciones anatómicas (An atlas of human anatomy for students and physicians, 1903). |
INTRODUCCIÓN Y CLÍNICA
Los abscesos y las fístulas anorrectales obedecen a una misma entidad fisiopatológica que comienza con la infección de las criptas y glándulas anales. De forma aguda se conforma el absceso, y de forma crónica éste puede desarrollar una fístula.
Se propone que una obstrucción de la cripta y ductos anales provocaría una estasis de la secreción glandular, permitiendo una proliferación bacteriana, condiciéndose con la infección. Como es natural la infección comienza en la zona interesfinteriana, si la infección se queda aquí se produce un absceso interesfinteriano simple, pero esto solo ocurre en un 5% de los casos. En la mayoría de los casos el absceso es formado en otra parte, en orden de frecuencia las ubicaciones de los abscesos son:
- Perianal (70%): se encuentra inferior a los esfínteres, son abscesos simples.
- Isquiorrectal (20%): penetran el esfínter anal externo y se asientan en el espacio isquiorrectal, donde se presentan como masas difusas, sensibles, endurecidas, y fluctuantes en el área glútea.
- Interesfinteriano (<5%): se encuentran entre ambos esfínteres anales. Generalmente no presentan cambios en la piel. Podrían ser palpados en el tacto rectal.
- Supraelevador (4%): se asientan por sobre el músculo elevador del ano, el cual se encuentra superior, y en estrecha relación, al esfínter anal externo. También pueden originarse de procesos pélvicos inflamatorios causados por perforación de colon o enfermedad de Crohn.
- Absceso en herradura (Horseshoe): son abscesos complejos que se forman posterior al canal anal, por debajo del piso pélvico, se extienden uni o bilateralmente a la fosa isquiorrectal.
Los últimos tres son los llamados abscesos perirrectales y requieren un manejo más minucioso.
Los abscesos pueden desarrollar fístulas, que son tractos que conectan dos cavidades epitelizada.. Generalmente conectan la cavidad anal con la piel perianal, y en raras ocasiones el canal anal con otro órgano.
Las fístulas conectan en la gran mayoría de los casos la cripta anal con la piel perirrectal. Se clasifican de acuerdo a su relación con el esfínter anal externo:
- Fístula interesfintérica: la más común. Comienza en la cripta, recorre el área interesfintérica y termina en la piel perianal. Puede acompañarse de síntomas urinarios.
- Fístula transesfintérica: atraviesa el esfínter externo y la fosa isquiorrectal, para terminar en la piel de la región glútea.
- Fístula supaesfintérica: por superior rodea al esfínter externo, atraviesa la fosa isquiorrectal, y termina en la piel de la región glútea.
- Fístula extraesfintérica: involucra a ambos esfínteres y al musculo elevador del ano, para luego terminar en la piel de la región glútea.
La clínica del absceso engloba: dolor constante perianal generalmente no relacionado a los movimientos intestinales, fiebre, y compromiso del estado general. En el examen físico podría notarse eritema y una masa palpable.
Los pacientes con fístula suelen tener historia de un absceso que no sanó posterior al drenaje o con drenaje crónico purulento de mal olor, relatan prurito, y dolor intermitente que se exacerba con la defecación, con la sedestación, y la actividad. Al examen físico se puede visualizar la piel perianal excoriada e inflamada, y el orificio externo que puede encontrarse inflamado, indurado, sensible, o drenando fluido purulento.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
El diagnóstico se realiza con la anamnesis y el examen físico en un gran número de los casos. Algunos exámenes imagenológicos que pueden ser útiles para confirmar o evaluar un absceso/fístula son: resonancia magnética nuclear, endosonografía rectal, y tomografía axial computarizada.
Tratamiento del absceso. El tratamiento primario, y que debe ser realizado en todo absceso, es el drenaje. Este puede ser realizado con una incisión en la piel o en el recto.
Tratamiento de la fístula. El tratamiento también es quirúrgico con una incisión y fistolotomía (desbridamiento del trayecto fistuloso). En pacientes con fístulas complejas se mencionan muchas opciones, de las cuales destaca el setón, que es un cordón que se introduce por el recorrido de la fístula y se anuda. Esto permite que la fístula sane y se fibrose mientras el material purulento drena.
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