INTRODUCCIÓN A LA REUMATOLOGÍA: MONOARTRITIS Y POLIARTRITIS.
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| Las artritis, si bien pueden afectar cualquier articulación, suelen afectar las extremidades, particularmente manos y pies. |
INTRODUCCIÓN
Para la correcta evaluación del aparato osteoarticular se deben tener presentes distintos puntos de importancia:
- Motivo de consulta: suele ser dolor.
- Anamnesis: se debe consultar, especialmente en pacientes jóvenes, por enfermedades infecciosas previas, pues existen las llamadas artritis reactivas, que son oligoartritis de grandes articulaciones asimétricas que se desencadenan de forma tardía a un cuadro infeccioso genitourinario o gastrointestinal. El dolor abdominal y diarrea a recurrencia nos puede indicar patologías como la enfermedad inflamatoria intestinal.
- Sintomatología asociada: algunas enfermedades tales como la artritis reumatoidea o el lupus eritematoso sistémico se presentan con síntomas extra articulares, como son la diarrea, el vómito, pérdida de cabello, entre otros.
- Examen físico general: dar especial importancia a posición, marcha, facie, signos vitales, piel y fanerios.
- Examen físico segmentario: consiste en inspección, palpación, y evaluar los movimientos. Debemos observar simetría, ejes, y valorar los movimientos pasivos y activos.
Características del cuadro: una inflamación que se desencadena al aislar el movimiento de un músculo nos puede dar luces de una tendinitis, mientras que aumento de volumen duro sin dolor nos puede hablar de artrosis.
Conviene tener presente que las alteraciones de las articulaciones pueden ser simétricas o asimétricas; afectar articulaciones grandes o pequeñas; ser axiales o periféricas. Además se clasifican por el número de articulaciones involucradas, así hablamos de trastornos monoarticulares cuando solo hay una articulación afectada. Cuando son más de una, pero menos de 5, hablamos de trastornos oligoarticulares. Finalmente si existen 5 o más articulaciones afectadas estamos ante compromiso poliarticular.
Monoartritis
La monoartritis, como su nombre indica, corresponde a la inflamación de una única articulación. Se debe tener en mente que cualquier desorden articular se puede presentar inicialmente como una monoartritis.
La artritis generalmente se acompaña de dolor, aumento de temperatura local, aumento de volumen, disminución del rango del movimiento articular, rigidez, y eventualmente derrame articular.
Al hablar de monoartritis nos referimos a la inflamación de la estructura articular en sí, teniendo especial consideración en que la inflamación de estructuras adyacentes o síndrome periarticular no corresponde con una monoartritis. Si bien el síndrome periarticular se puede presentar con dolor y aumento de volumen, la artritis suele implicar más síntomas que ya han sido mencionados, y particularmente considerar que el rango de movimiento está afectado en la artritis, mientras que no lo está en el síndrome periarticular.
Es fundamental descartar la artritis séptica, pues su pronóstico se correlaciona directamente de la prontitud del diagnóstico y tratamiento.
La monoartritis puede ser aguda o crónica, siendo el límite entre una y otra 48 horas desde iniciados los síntomas. La monoartritis aguda puede deberse a bacterias, presencia de cristales, fracturas, trauma, y la presencia de cuerpos libres. En estos últimos tres casos el dolor es de ascenso abrupto rápidamente alcanzando su máximo en segundos. La monoartritis crónica, por otra parte, puede tener una etiología fúngica, TBC, estructural, o puede ser una artritis inflamatoria. En toda artritis crónica debe diferenciarse una reagudización de la propia patología preexistente de una alteración aguda agregada.
Otra clasificación de acuerdo a la etiología nos habla de monoartritis mecánicas, y monoartritis inflamatorias. En las primeras el dolor se relaciona directamente con el uso de la articulación afectada, cediendo con el reposo, y no se asocia sintomatología sistémica. Por otra parte, en las monoartritis inflamatorias encontramos rigidez matinal y posterior a actividad o gelling, el reposo no detiene el dolor, y puede existir sintomatología sistémica.
Para diferenciar entre mecánica e inflamatoria es útil el estudio del líquido sinovial. Este estudio se debe realizar luego de haber descartado otras causas de dolor en la región. En el líquido sinovial debemos ver volumen, aspecto, leucocitos, cristales, tinción y cultivo.
Normal
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Grupo I no infamatorio
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Grupo II inflamatorio
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Grupo III inflamatorio infeccioso
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Volumen
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< 4
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> 4
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> 4
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> 4 ml
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Características macroscópicas
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Claro y transparente
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Xantocrómico y transparente
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Xantocrómico a blanco, y transparente a opaco
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Blanco y opaco
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Leucocitos/mm3
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< 150
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< 3.000
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3.000 a 50.000
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50.000 a 300.000
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PMN
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< 25%
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< 25%
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> 70%
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> 90%
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*El grupo IV corresponde con hemorragia.
A continuación se presentan ejemplos de patologías dentro de los grupos recién mencionados:
- Grupo I: artrosis, trauma, sinovitis por cristales en resolución (gota/pseudogota), osteocondritis disecante, osteocondromatosis, necrosis ósea disecante, lupus eritematoso sistémico, poliarteritis nodosa, esclerodermia, amiloidosis, y polimialgia reumática.
- Grupo II: artritis reumatoidea, artritis reactiva, sinovitis por cristales aguda (gota, pseudogota, otros), artritis psoriásica, artritis de EII, artritis viral, fiebre reumática, algunas infecciones bacterianas.
- Grupo III: infecciones bacterianas, TBC.
- Grupo IV: trauma, hemofilias, tumores, neuroartropatía de Charcot.
Poliartritis
Se habla de poliartritis cuando están involucradas más de 4 articulaciones, de lo contrario hablamos de oligoartritis (2-4) o de monoartritis (1).
Las poliartritis tienen divisiones semejantes a las de la monoartritis, pero con distintos puntos de corte e importancia. Por ejemplo, las artritis agudas y crónicas tienen su punto de divergencia en las 6 semanas.
Las poliartritis no inflamatorias corresponden básicamente a las artrosis primarias y secundarias, mientras que las poliartritis inflamatorias son mucho más numerosas, dividiéndose en:
- Poliartritis periféricas: artritis reumatoidea, lupus eritematosa sistémica, ocasionalmente artritis psoriásica, y 19% de las artritis bacterianas.
- Oligoartritis: endocarditis bacteriana subaguda, artritis psoriásica, síndrome de Reiter, artritis por Neisseria, artritis por cristales, enfermedad reumática, y artritis enteropáticas.
- Periféricas con compromiso axial: espondiloartritis anquilosante, síndrome de Reiter, artritis enteropáticas, y artritis psoriásica.
Debe considerarse que las artritis crónicas pueden ser intermitentes o progresivas. Ejemplos de artritis con remisión son las artropatías por cristales, trastornos mecánicos, y enfermedad de Lyme.
El patrón puede ser migratorio o aditivo, ejemplo del primero son los de la enfermedad reumática, por Neisseria, enfermedad de Lyme, y artritis virales.
La sintomatología asociada es de extrema importancia, asistiéndonos en el diagnóstico diferencial. Síntomas como la pérdida de peso, diaforesis nocturna, y fiebre son comunes en las poliartritis infecciosas, artritis reumatoidea, y lupus eritematoso sistémico.
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