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Demencias: clínica, diagnóstico, y manejo.

noviembre 08, 2017
DEMENCIAS

INTRODUCCIÓN
La demencia es un síndrome caracterizada por la disminución en por lo menos un área cognitiva, usualmente siendo uno de ellos la memoria, y que interfiere con la vida diaria.
El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) del 2013, considera como demencia a la enfermedad adquirida que interfiere con el quehacer diario, y que cursa con deterioro en una de las siguientes áreas:
  • Aprendizaje y memoria
  • Lenguaje
  • Función ejecutiva
  • Atención compleja
  • Función perceptiva motora
  • Cognición social
También es necesario descartar la presencia de síndrome confusional (delirium), y otras enfermedades mentales como la esquizofrenia y la depresión mayor.
La mayoría de los pacientes no consultan por la pérdida de memoria, y cuando lo hacen, no se correlaciona bien con la demencia. Por el contrario, es común que la pérdida de memoria sea informada por un acompañante del paciente, y este es mejor predictor de la enfermedad.
ETIOLOGÍA
El factor predisponente más importante es la edad.
Se dividen en demencias primarias, vasculares, secundarias, y mixtas:
  1. Demencias primarias: Alzheimer, degenerativa frontotemporal, enfermedad de Pick, Parkinson, y corea.
    Existe una alteración temprana de la memoria, un deterioro múltiple y progresivo de las funciones encefálicas superiores, aparición de sintomatología psiquiátrica (alt. personalidad y conducta). Son de inicio precoz antes de los 65 años, después de los 65 hablamos de inicio tardío.
  2. Demencias vasculares: pueden ser corticales, subcorticales, enf. De Binswanger, y demencia talámica. El inicio suele ser más definido. Se divide en: demencia multi-infarto, demencia por infarto en sitio estratégico, y demencia subcortical vascular (Binswanger-               Cadasil).
  3. Demencias secundarias: La etiología es diversa: infecciones, hidrocefalia, metabólicas/endocrinas, carenciales, traumáticas, esclerosis múltiple, o por tóxicos. Muchas veces son tratables con cuadros reversibles
La etiología puede ser de naturaleza degenerativa, vascular, infecciosa, desmielinizante, metabólica o tóxica. Las enfermedades más prevalentes son enfermedad de Alzheimer (60%), demencia vascular (15%), demencia de cuerpos de Lewy (15%), demencia frontotemporal (5%), y otras. Tanto la demencia de cuerpos de Lewy como la vascular se presentan combinadas con la enfermedad de Alzheimer.
DIAGNÓSTICO Y EXÁMENES
Se debe pesquisar y descartar una pseudodemencia con el examen neurológico, una prueba común y útil de cribado es el Mini-Mental, que tiene una sensibilidad y especificidad que redondean el 85% cuando utilizamos de umbral un Score < 24. El mini-mental, además, nos permite estratificar el grado de demencia en:
  • Leve: ≥ 20
  • Moderada: 19-10
  • Severa: <10
La academia de neurología americana recomienda realizar los siguientes exámenes para pacientes con demencia:
  • Niveles séricos de vitamina B12, para descartar déficit.
  • TSH, para descartar hipotiroidismo.
Se debe considerar realizar tomografía sin contraste o resonancia en todos los pacientes con demencia.
Idealmente el diagnóstico de demencia senil debe ser evitado, intentando dar con la etiología causante de la demencia. Esto con el fin de ofrecer un tratamiento adecuado.
Es importante descartar depresión mayor, que es común, tratable, y puede simular o empeorar la clínica de la demencia.
MANEJO Y TRATAMIENTO
El manejo del paciente con demencia puede ser desafiante, pues la condición del paciente puede hacer difícil adherir adecuadamente al tratamiento, así como reportar resultados y efectos adversos. Por esta razón es útil contar con la ayuda de un familiar o acompañante.
El tratamiento farmacológico se basa principalmente en el grado de severidad y la etiología, así tenemos:
  1. Inhibidores de la colinesterasa para demencia leve a moderada (mini mental >10) otorgan una pequeña mejora en la cognición y en el quehacer diario. Particularmente útil para enfermedad de Alzheimer, demencia vascular, demencia con cuerpos de Lewy, y quizás para demencia asociada a Parkinson. Algunos fármacos son: donepezil, rivastigmine, y galantamine.
  2. En demencia moderada a severa (mini mental < 20) se sugiere el uso de memantina (10 mg dos veces al día), antagonista de receptor de glutamato NMDA, que tiene un efecto protector al evitar la sobre-excitación de las neuronas que lo poseen, en donde tenemos a las relacionadas con la memoria y el aprendizaje. Por su mecanismo de acción podría ser más beneficioso en pacientes con demencia vascular. Se puede utilizar sola o en conjunto de un inhibidor de la colinesterasa.
  3. En pacientes con enfermedad de Alzheimer leve a moderado, se recomienda el uso de Vitamina E 2000 unidades diaria
  4. Otros tratamientos no probados son: terapia de reemplazo de estrógenos, drogas antiinflamatorias, ginkgo biloba, vitamina B, estatinas, y omega 3.
La respuesta al tratamiento es, en general, muy variable.
TRATAMIENTO DE SÍNTOMAS NEUROPSIQUIÁTRICOS EN EL PACIENTE CON DEMENCIA. Hasta un 90% de los pacientes con demencia desarrollan síntomas tales como agitación, ideas delirantes, depresión, agresión, desinhibición, y/o alteraciones del sueño. El manejo de estos síntomas se presentan a continuación.
Es primordial descartar una causa médica tratable solapada, como es el síndrome confusional. Habiendo descartado esto, podemos iniciar diversas intervenciones, farmacológicas o no.
Los tratamientos no farmacológicos son efectivos para reducir la agitación, ansiedad, y agresión. Aquí encontramos:
  • Intervenciones psicosociales. Actividad diaria, separar al paciente de personas/objetos que lo alteran, evaluación de la presencia de dolor, constipación, u otros problemas médicos; interacciones físicas, hablar lento y calmado, evitar regaños, y evitar cambios repentinos en el entorno.
  • Otras terapias. Terapia con música, aroma (aromaterapia), masajes, y ejercicio.
El tratamiento farmacológico depende, naturalmente, del síntoma a tratar:
  1. Tratamiento del dolor. Podemos evaluar la presencia de dolor a través de expresiones faciales, vocalizaciones, movimientos corporales, cambio en las actividades diarias, y en su estado de conciencia. Usar acetaminofén o morfina a bajas dosis.
  2. Antidepresivos. Se recomienda el uso de inhibidores de la recaptación de serotonina. Un ejemplo es citalopram 10-20mg/día, también útil en agitación y paranoia.
  3. Antipsicóticos. Los fármacos de elección son los neurolépticos atípicos, y dado que podrían aumentar la mortalidad, su uso se reserva cuando la detención de las ideas delirantes y alucinaciones son imperiosas para el correcto cuidado y seguridad del paciente y los cuidadores. Ejemplos son: olanzapina, inicio con 2.5mg/día pudiendo subir la dosis hasta 5mg/12h; risperidona 1mg/día, quetiapina, inicio con 25mg antes de dormir pudiendo subir hasta 75mg/12h. Pacientes con demencia por cuerpos de Lewy tienen riesgo a generar efectos adversos potencialmente mortales, en ellos es preferible utilizar bajas dosis de quetiapina o clozapine.
Debemos limitar el uso de benzodiacepinas, pues sus efectos adversos suelen ser peores que los potenciales beneficios. Por lo tanto, lo reservamos para episodios agudos de importancia.

No se recomienda la inmovilización física, a menos que sea necesaria para evitar que el paciente hiera a otros o a sí mismo.

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