TUMORES DE PANCREAS, PERIAMPULARES, Y DIFERENCIALES
Los tumores periampulares son aquellos que se desarrollan en las regiones próximas a la ampolla de vater. Aquí tenemos: tumor de la cabeza del páncreas, de la vía biliar distal, tumores duodenales, y de la ampolla de Vater.
TUMOR DE PÁNCREAS
El cáncer de páncreas tiene una incidencia relativamente baja y un pronóstico muy oscuro con una sobrevida del 25% a 5 años con cirugía y adyucancia. Se da en pacientes mayores con un promedio de 65 años en la edad en la presentación. Los factores de riesgo principales son: pancreatitis crónica (>20x), diabetes mellitus (2x), tabaquismo (2x), genética (BRCA, poliposis adenomatosa familiar, entre otros), obesidad, y dieta rica en grasas y carne roja.
Más del 95% de los cánceres son exocrinos, y de estos el 98% son malignos. Los cánceres malignos son generalmente adenocarcinomas ductales (80%), cistoadenocarcinomas, o cáncer del páncreas endocrino (insulinomas, glucagonoma, somatostatinoma, VIPoma). Las neoplasias quísticas mucinosas tienen potencial de malignizar por lo que se resecan, otros tumores benignos como la neoplasia quística serosa, y neoplasia mucinosa papilar intraductal, solo se resecan en caso de hacer efecto de masa.
El cuadro clínico en el cáncer de cabeza de páncreas es relativamente más temprano que otros tipos de cánceres pancreásticos, esto pues genera síntomas secundarios a la compresión, e invasión de estructuras tales como la vía biliar, nervios mesentéricos y celiacos, y el duodeno. El 75% presenta pérdida de peso, ictericia obstructiva, y dolor abdominal/lumbar. Otros hallazgos son: hepatomegalia, signo de courvoisier terrier, colangitis, diabetes mellitus, síndrome malabsortivo, y pancreatitis.
Los tumores de cuerpo y cola tienen un cuadro más tardío y menos sugerentes, aquí mencionamos pérdida de peso, dolor abdominal, y raramente ictericia.
Al laboratorio buscamos patrón colestásico y el marcador tumoral CA 19-9 generalmente está elevado (>70%), lo que ayuda al diagnóstico, al pronóstico, y seguimiento.
El TAC es especialmente útil en lesiones > 2cm, donde tiene una sensibilidad y especificidad que bordea el 100%. Además permite observar dilatación de la vía biliar o el conducto pancreático. También determina compromiso ganglionar, y permite evaluar metástasis. La endosonografia es especialmente útil para lesiones más pequeñas. Estos dos exámenes pueden guiar la biopsia. La RNM no es mejor que las dos anteriores. Otras → CPRE, laparoscopía diagnóstica
El diagnóstico por lo tanto sigue el estudio de TAC, endosonografía, y el marcador tumoral. En caso de sospecha debemos realizar uno de estos exámenes, de no ser concluyente seguir con el resto. Una vez ubicada la lesión es necesario realizar la biopsia. Con todos los datos obtenidos, si es resecable realizamos resección con tratamiento adyuvante, si quizás podría serlo, iniciamos neoadyuvancia con quimio/radio, si no es resecable, realizar tratamiento paliativo.
Lo ideal es realizar una cirugía que implique resección con márgenes negativos. Una contraindicación es el compromiso > 180° de la arteria mesentérica superior, tronco celiaco, y la arteria hepática común.
La cirugía más conocida, probablemente, es la operación de Whipple que consiste en la resección de antro gástrico, vesícula, vía biliar distal, cabeza de páncreas, y duodeno. Una porción del yeyuno se anastomosa al páncreas, otra al hígado, mientras que otra lo hace con el estómago.
COLANGIOCARCINOMA DISTAL
Es infrecuente, corresponde al 27% de los tumores de la vía biliar que de por sí son raros. En la mayoría de los casos (80%) nos encontrmos con u tumor de Klatskin que se ubica en la bifurcación.
El signo más frecuente es la ictericia, dolor abdominal, y baja de peso.
El diagnóstico se realiza con técnicas imagenológicas: Eco (no tan bueno), TAC, endosonografía, o CPRE. También existe un patrón colestásico y se eleva CA 19-9 y CEA (antígeno carcinoembrionario).
El tratamiento es la resección con márgenes negativos, a veces se resecciona también el lóbulo caudado. Se debe drenar si existe colangitis o alteraciones hepáticas antes de la cirugía. En pacientes con resección la sobrevida a cinto años es de un 27%. Como tratamiento paliativo se prefiere la quimioterapia y la instalación de prótesis que permitan el drenaje de la vía biliar.
ADENOCARCINOMA DUODENAL
Es el tumor más raro de todos los que aquí se mencionan. Representa solo el 0.35% de los tumores del tracto grastointestinal. El adenocarcinoma es el tumor primario más frecuente, y debe diferenciarse de una metástasis que es más frecuente que los tumores primarios a este nivel.
El 25-45% de estos tumores se ubican en la segunda porción del duodeno.
El cuadro clínico engloba dolor abdominal cólico, hemorragia digestiva, síndrome malabsortivo, nauseas, vómitos, y obstrucción intestinal.
El diagnóstico se realiza con endoscopía y biopsia directa. Para determinar invasión regional se utiliza la endosonografía.
El tratamiento se realiza con resección con márgenes negativos, generalmente con cirugía de whipple. El pronóstico es de una sobrevida del 52% a 5 años, siendo el mejor entre los tumores periampulares.
ADENOCARCINOMA AMPULAR
El adenocarcinoma ampular es un tipo de adenocarcinoma duodenal que se ubica en la amolla de váter. Por ubicarse a este nivel implica sintomatología temprana, por lo que estos pacientes tienden a tener mayor pronóstico.
El cuadro clínico es de ictericia, dolor abdominal cólico, hemorragia digestiva alta, y a veces pancreatitis a repetición.
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
Algunas patologías inflamatorias pueden simular un tumor periampular, aquí mencionamos particularmente dos: la colangitis esclerosante y la pancreatitis autoinmune.
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