ENFERMEDAD HEMORROIDAL
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| Plexos hemorroidales en el canal anal. |
INTRODUCCIÓN Y CLÍNICA
La enfermedad hemorroidal consiste en la alteración de los plexos hemorroidales, particularmente la dilatación de estos.
La epidemiología de esta enfermedad está poco esclarecida. La dificultad en la evaluación de ésta se debe a que muchos pacientes atribuyen cualquier molestia anorrectal a las hemorroides, y a que no todos los pacientes consultan por estas molestias. En estados unidos un estudio transversal a modo de encuesta mostró que un 4% de la población relataba hemorroides sintomáticas. El "peak" de la enfermedad se observó entre los 45-65 años.
Se desconoce la causa de la enfermedad hemorroidal, sin embargo, se numeran diversos eventos patológicos: deterioro del tejido conectivo, aumento del tono de los esfínteres, distensión anormal de las anastomosis arteriovenosas dentro del plexo.
Factores, por tanto, que aumentan la congestión y entorpecen el retorno venoso favorecen la formación de patología hemorroidal. Aquí tenemos: esfuerzo defecatorio prologado, ascitis, embarazo, tos crónica, masa pélvica, y disfunción del piso pélvico.
Las heces duras pueden irritar, doler, y generar hemorragia en estos pacientes.
La clínica depende del lugar de la hemorroide:
- Hemorroide interna (sobre la línea dentada): es común que sean asintomáticas. Los síntomas frecuentes son la rectorragia (usualmente intermitente e indolora que se desencadena por el paso de heces), prurito, tenesmo, y prolapso. El prolapso se divide en 4 grados: 1) no protruyen a través del ano 2) protruyen a través del ano y se reducen espontáneamente 3) se reducen con maniobras 4) irreductibles, pueden estrangularse.
- Hemorroide externa (bajo la línea dentada): suelen tener pocos síntomas entre los que contamos molestias al defecar y prurito, siendo raro el sangrado. Estas hemorroides se pueden trombosar, cuadro que se acompaña de dolor intenso y aumento de volumen violáceo.
En la exploración física, naturalmente, es de especial importancia realizar el examen anorrectal. Se comienza con la inspeccionando la zona evaluando la presencia de hemorroides externas, hemorroides internas prolapsadas, fisuras, abscesos, neoplasia, y condilomas. Pidiéndole al paciente que tosa o puje podríamos ver una hemorroide interna que prolapsa. Posteriormente se realiza el tacto rectal, siempre que no haya dolor intenso que lo contraindique (fisura o trombosis). Debemos examinar la tonicidad del esfínter, así como la presencia de masas/induraciones, la coloración de las heces, y la presencia de sangre. Cabe mencionar que las hemorroides internas suelen no ser palpables.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
La sintomatología y el examen físico hacen el diagnóstico. En caso de que el examen físico sea negativo, en presencia de rectorragia, se justifica el uso de anoscopia para evaluar la presencia de hemorroides internas.
Si se encuentran las hemorroides en el examen físico o anoscopia no se recomienda evaluación endoscópica en pacientes menores de 40-50 años sin diarrea crónica, fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso, dolor abdominal, cambios en el calibre o consistencia de las heces, ni hematoquezia. Por el contrario, la presencia de estos síntomas debería hacernos pensar en realizar una sigmoidoscopía o colonoscopía.
Tratamiento médico. Virtualmente todos los pacientes se ven favorecidos, en distinto grado, por el tratamiento conservador, especialmente aquellos con hemorroide interna grado I y hemorroides externas incluyendo trombosis (sumado a analgesia; si hay mucha clínica podría realizarse la trombectomía). Consiste en una dieta rica en fibra (38g/día y 25g/día en hombres y mujeres respectivamente), mejorar la higiene local, uso de laxantes, disminuir el tiempo defecatorio (<5 minutos), baños de asiento (10-15 minutos con agua tibia), uso de flavonoides y dobesilato de calcio.
La anoscopía puede ser terapéutica con el uso de ligaduras con bandas elásticas, técnica más sencilla, efectiva, y difundida. No necesita sedación y es aplicable para hemorroides grado I, II, y algunas grado III. Tiene el riesgo de generar hemorragia y sepsis. Se debe explicar esto al paciente para que acuda al servicio de urgencia en caso de presentar fiebre, dolor tardío o intenso.
Otras técnicas no quirúrgicas son el uso de coagulación y escleroterapia, útiles para hemorroides grado I y II, particularmente.
Tratamiento quirúrgico. La hemorroidectomía es la técnica quirúrgica por excelencia. Se recomienda en pacientes que no responden satisfactoriamente al tratamiento médico, que estén estranguladas, o que presente fisura, fístula, o ulceración. Consiste en la resección de los plexos hemorroidales internos y externos. El principal problema es el dolor postoperatorio. Las complicaciones son más bien pocas (hemorragia, retención urinaria, incontinencia fecal, estenosis anal), y la recidiva es menor al 5%. Otros tratamientos son la hemorroidopexia grapada y la ligadura de la arteria hemorroidal bajo doppler.
El tratamiento posible de acuerdo al grado de la hemorroide se presenta a continuación:
Hemorroide interna
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Característica
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Tratamiento
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Grado I
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No protruye del canal anal
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Tratamiento médico
Ligadura con banda elástica
Coagulación infrarroja
Escleroterapia
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Grado II
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Protruye con reducción espontánea
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Ligadura con banda elástica
Coagulación infrarroja
Terapia esclerosante
Tratamiento médico
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Grado III
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Protruye con reducción a través de maniobras.
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Hemorroidectomia quirúrgica
Escleroterapia
Ligadura con banda elástica
Tratamiento médico
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Grado IV
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Protruye, es irreductible.
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Hemorroidectomía quirúrgica
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Estrangulación
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Irreductible con dolor agudo.
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Hemorroidectomía urgente o tratamiento médico
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