Sepsis neonatal: teoría, clínica, y tratamiento.

SEPSIS NEONATAL

E. Coli es una de las principales causas de sepsis neonatal.

INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

Existen distintas definiciones de sepsis, así como también de sepsis neonatal. Aunque la mayoría implica a un recién nacido, es decir, un infante de menos de 28 días de vida, con síntomas y/o signos de infección sistémica junto a evidencia de patógenos en sangre, lo que se logra con un hemocultivo.

A pesar de ser una condición poco frecuente, con una incidencia de 1 a 5 casos por 1000 nacimientos, es altamente relevante, dado que tiene una alta morbimortalidad que se traduce a cerca del 15% de las muertes neonatales.

La incidencia de sepsis aumenta al reducirse la edad gestacional. Así tenemos 1 a 2 casos por 1000 nacimientos en niños de término, y 4 a 6 casos por 1000 nacimientos en niños de 34-36 semanas de gestación.

De acuerdo a la temporalidad en que la sepsis se hace manifiesta hablamos de:

Sepsis temprana: comienza con síntomas antes de 7 días (otras fuentes recomiendan 72 horas).
Sepsis tardía: se hace evidente después de 7 días (ó 72 horas).

Desafortunadamente, los síntomas clínicos de la sepsis neonatal son sutiles y altamente inespecíficos por lo cual es fácil confundirlos con otros cuadros de origen no infeccioso. Esto se suma al hecho de que los exámenes complementarios utilizados en el adulto no dan buenos resultados, principalmente por la inmadurez del sistema inmunológico del recién nacido, pero también por otros factores como son la limitación en cuantía al solicitar muestras sanguíneas, por los fármacos, particularmente antibióticos, a los que están expuestos los recién nacidos, y que los cultivos demoran 2 a 3 días en dar resultados.

PATOGÉNESIS, AGENTES ETIOLÓGICOS, Y FACTORES DE RIESGO

La patogénesis está relacionada con la temporalidad de la sepsis. Así la sepsis temprana es provocada, en la mayoría de los casos, por transmisión vertical, ya sea por contaminación ascendente del líquido amniótico, o por bacterias adquiridas de la madre durante el parto. Por otra parte, si bien la sepsis tardía también puede deberse a transmisión vertical, aquí cobra importancia la transmisión horizontal, proveniente del ambiente hospitalario. Los agentes etiológicos asociados se presentan en la tabla 1.

La infección del recién nacido se ve promovida por una inmadurez del sistema inmunológico. Aquí mencionamos que la entrega, a través de la placenta, de inmunoglobulinas comienza en las 32 semanas, que la actividad del sistema del complemento, así como la secreción de inmunoglobulinas A por parte del feto, se encuentra disminuida, y que la cantidad de glóbulos blancos son limitados. Dado que el grado de inmadurez es mayor a menor edad gestacional, no es raro que los prematuros tengan mayor incidencia de sepsis.

TABLA 1. AGENTES ETIOLÓGICOS EN SEPSIS NEONATAL
Microorganismo	Descripción
Streptococcus grupo B	Los más comunes, tanto en sepsis de inicio temprano como tardío. Streptococcus grupo B ha disminuido su incidencia en sepsis de origen temprano en un 80%, gracias a la profilaxis antibiótica que recibe la madre. Esta profilaxis también parece disminuir la frecuencia de sepsis temprana por E. coli. En ninguno ha disminuido la sepsis tardía.
Escherichia coli
Listeria monocytogenes	Culpable de casos esporádicos de sepsis temprana.
Staphylococcus aureus	Incluye a SAMR.
Enterococcus	Común en niños de pretermino, raro en niños de término.
Otras bacterias gram negativo	Incluye Klebsiella, Enterobacter, y Pseudomonas. Se asocian a sepsis tardía.
No bacterianas	Candida, enterovirus, y virus herpes simple.

Existen diversos factores de riesgo propuestos, particularmente para la sepsis temprana, entre estos encontramos:

Corioamnionitis materna, que es la infección de las membranas fetales, amnion y corion. En la madre se trata con Ampicilina 2g IV cada 6 horas más Gentamicina 1.5mg/kg cada 8 horas. Asociada a sepsis temprana.
Colonización materna por Streptococcus grupo B.
Procedimientos invasivos y disrupción del tejido dérmico o mucoso del niño, se asocia con sepsis tardía.
Los factores metabólicos como hipoxia, acidosis, hipotermia, y alteraciones metabólicas heredadas aumentan el riesgo y severidad del cuadro, probablemente al impactar en las defensas del niño.
Raza negra. Para ambos tipos de sepsis.
Temperatura materna intraparto > 38°. Sepsis temprana.
Nacimiento antes de las 37 semanas. A ambos tipos de sepsis.
Ruptura de membrana ≥ 18 horas. Aumenta el riesgo 10 veces. Sepsis temprana.
Complicaciones obstétricas, uso de fórceps. Se asocia a sepsis temprana.
APGAR score ≤ 6. Aumenta la probabilidad de sepsis 36 veces.
Contaminación meconial del líquido amniótico. Duplica la probabilidad de sepsis.

CUADRO CLÍNICO

La clínica del neonato que cursa con sepsis es altamente inespecífica, razón por la que se requiere alta sospecha clínica para realizar el diagnóstico. Es importante tener presente la historia del niño y los detalles de su nacimiento, para así obtener posibles factores de riesgo, lo que sumado a los síntomas y signos (Tabla 2), hacen imperiosa la realización de tratamiento empírico.

TABLA 2. SÍNTOMAS Y SIGNOS DE SEPSIS NEONATAL
Común (>50%)	Frecuente (50-25%)	Ocasional (>25%)
Hipertermia	Letargo	Cianosis
Distrés respiratorio (85%). La apnea es clásica de sepsis tardía.	Dificultad para alimentar	Hipotermia (RNPT)
	Bradicardia	Irritabilidad
Taquicardia	Hipotensión / hipoperfusión	Convulsiones
	Ictericia	Distensión abdominal
	Hepatomegalia	Diarrea
	Vómitos

EXÁMENES Y DIAGNÓSTICO

En los recién nacidos con clínica sugerente de sepsis neonatal, debemos:

Realizar una batería completa de exámenes para el diagnóstico. Esto implica hemocultivo (10-50% de positividad), punción lumbar, hemograma completo, radiografía de tórax, cultivos de aspirados traqueales (de intubarse), proteína C reactiva y/o procalcitonina. Si se sospecha de sepsis de inicio tardío, también tenemos que agregar un urocultivo, y cultivos de otros potenciales focos de infección.
Iniciar tratamiento empírico.

En neonatos que no presenten clínica, pero que tengan factores de riesgo, hemos de realizar observación por lo menos por 48 horas. En los casos puntuales de una madre con factor de riesgo de Streptococcus grupo B, que no recibió profilaxis 4 horas o más antes del parto; de una madre que sufrió corioamnionitis, o de una madre con ruptura de membrana de 18 o más horas, se justifica –además de la observación por 48 horas- una evaluación limitada con hemograma y hemocultivo.

MANEJO Y TRATAMIENTO

Las indicaciones específicas para el tratamiento empírico engloban: apariencia tóxica, sintomatología preocupante, pleocitosis en el líquido cerebroespinal (>20-30 células blancas por microL), sospecha o confirmación de corioamnionitis.

El tratamiento antibiótico dura usualmente 10 días.

SEPSIS TEMPRANA. El tratamiento debe incluir agentes con acción anti Streptococcus grupo B y gram negativos. Para este fin es usual la combinación de ampicilina con gentamicina, o ampicilina con una cefalosporina de tercera generación (preferiblemente cefotaxime). Esta última combinación no es superior que la primera, y podría tener efectos adversos.

Ampicilina 150mg/kg por dosis IV cada 12 horas + Gentamicina 4mg/kg por dosis IV cada 24 horas. En pacientes con meningitis y en aquellos críticamente enfermos, se puede agregar a este régimen una cefalosporina de tercera generación.

SEPSIS TARDÍA. En la sepsis tardía nos encontramos con una de dos situaciones, un niño que adquirió la sepsis en comunidad, o un niño que la desarrolló de forma intrahospitalaria. En el primer caso utilizamos Ampicilina 75mg/kg por dosis cada 6 horas más Gentamicina 4mg/kg por dosis cada 24 horas. En niños hospitalizados reemplazamos la Ampicilina con Vacomicina, dada la mayor prevalencia de organismos multi-resistentes, esta debe ser ajustada con el valor de creatinina plasmática.

AnSRo

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