CÁNCER HEPÁTICO
INTRODUCCIÓN
El cáncer hepático se refiere a la presencia de neoplasia maligna en el hígado. Esta puede tener tres orígenes:
- Metástasis: es lo más frecuente, siendo este 20 veces más común que el cáncer primario.
- Hepatocarcinoma: es el cáncer primario más común (90%), se origina en los hepatocitos.
- Colangiocarcinoma intrahepático: se desarrolla en los conductos biliares intra hepáticos.
EPIDEMIOLOGÍA
En Chile no contamos con datos epidemiológicos exactos, sin embargo, conocemos que es poco frecuente.
La metástasis hepática se puede observar en virtualmente cualquier cáncer, sin embargo, es muy común en los pacientes con cáncer gastrointestinal, particularmente colorrectal y vesicular.
En el mundo el carcinoma hepatocelular es el sexto cáncer más diagnosticado y es la segunda mayor causa de muerte por cáncer. Tiene factores de riesgo bien establecidos como son la cirrosis, hepatitis crónica, e infección por virus hepatitis. Es más común en el hombre y se suele diagnosticar entre los 55 a 65 años de edad.
El colangiocarcinoma intrahepático es un cáncer poco frecuente cuya incidencia está en aumento en el mundo occidental. Corresponde con el 3% de las neoplasias malignas del tracto gastrointestinal.
FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo de cáncer hepático primario
| |
Hepatocarcinoma
|
Colangiocarcinoma intrahepático
|
Hepatitis B: puede generar hepatocarcinoma en presencia o ausencia de cirrosis, aunque es más usual lo primero (70-90%). La carga viral, replicación viral activa, coinfección con hepatitis C o D, y el sexo masculino parecen favorecer aún más la aparición de hepatocarcinoma en pacientes infectados con hepatitis B.
|
Colangitis esclerosante primaria: desorden inflamatorio del tracto biliar que repercute en fibrosis de los ductos extra e intrahepáticos. Se asocia fuertemente con la colitis ulcerosa. El 30% de los pacientes diagnosticados con colangiocarcinoma tienen colangitis esclerosante.
|
Hepatitis C: aún más cuando se asocia a Hepatitis B.
|
Enfermedad poliquística hepática.
|
Hepatitis crónica y/o cirrosis.
|
Hepatitis viral (B y C)
|
Otros (obesidad, sexo masculino, tabaco, esteatosis hepática, diabetes, colecistectomía, colelitiasis, edad avanzada, historia familiar, alcohol)
|
Otros (colelitiasis, colecistitis, hepatolitiasis, parásitos, cirrosis, diabetes, obesidad, síndrome de Lynch, y enfermedad de caroli)
|
Algunos factores protectores son: uso de estatinas, dieta alta en vegetales, pescado, y omega-3.
ETIOPATOGENIA
Hepatocarcinoma. El daño crónico implica una regeneración constante de los hepatocitos, lo que aumenta el riesgo de errores en la división celular. Esto sumado a otros factores de riesgo, como la integración del material genético vírico en la célula o predisposición genética, repercute en la formación de hiperplasia, displasia, y finalmente el hepatocarcinoma propiamente tal. Los genes usualmente mutados son p53, PIKCA, y beta catenina.
Colangiocarcinoma intrahepático. El daño en el epitelio repercute en anormalidades genéticas en el tejido, el cual termina por formar una lesión premaligna. La lesión premaligna puede ser: 1) neoplasia papilar intraductal; o 2) neoplasia biliar intraepitelial. Finalmente estas lesiones terminan por malignizarse.
CUADRO CLÍNICO
El cáncer hepático cursa generalmente de forma asintomática
De acuerdo al tipo de cáncer, el cuadro clínico a tener tiene las siguientes relaciones.
- Metástasis: dolor abdominal e ictericia que obedece el reemplazo de hepatocitos por tumores secundarios.
- Hepatocarcinoma: ictericia obstructiva, esteatorrea, diarrea, fiebre, descompensación de la cirrosis (esplenomegalia, ascitis, hepatomegalia, etc), y síntomas de metástasis (disnea, dolor óseo). Además estos pacientes suelen cursar con síndromes paraneoplásicos que pueden englobar hipoglicemia, eritrocitosis, hipercalcemia, y diarrea acuosa.
- Colangiocarcinoma intra-hepático: se presenta con dolor abdominal, pérdida de peso, y fosfatasas alcalinas elevadas. La ictericia es menos frecuente.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se puede realizar con biopsia, o con una lesión que cumpla criterios imagenológicos en un paciente con riesgo de cáncer.
Usualmente se realiza una ecografía que permite identificar la presencia del tumor, y si es sólido o no.
En pacientes sin riesgo importante de cáncer hepático debemos descartar la presencia de cáncer en otras regiones por el riesgo de metástasis.
Los pacientes con alto riesgo de cáncer deben ser sometidos a ecografía cada 6 meses.
En pacientes con factores de riesgo de cáncer como infección por hepatitis B o cirrosis de otra causa cualquier masa sólida debe ser considerada como hepatocarcinoma hasta demostrar lo contrario, y debemos guiar el estudio a partir del tamaño del tumor.
En lesiones menores a 1 centímetro es posible realizar seguimiento cada 3-6 meses con ultrasonido, de no existir cambios en 2 años se puede volver al screening inicial. En lesiones mayores de 1 centímetro debemos realizar un TAC helicoidal multidetector o resonancia magnética nuclear dinámica con contraste, si se encuentran hallazgos típicos de hepatocarcinoma se realiza el diagnóstico, si se encuentran hallazgos atípicos realizamos biopsia o pedimos TAC o RNM (cualquiera que no hayamos realizado antes). Si habiendo hecho ambos, el TAC y la RNM, seguimos encontrando características atípicas es recomendable ver los niveles de carbohidrato 19-9 (CA 19-9), de estar elevados (sin existir colecistitis o colangitis) debemos resecar la lesión por alta sospecha de colangiocarcinoma, de estar normales debemos realizar biopsia. En caso de que la biopsia sea negativa, podemos realizar controles con ecografía cada 3-6 meses.
La alfa feto proteína es un marcador tumoral que se eleva en el hepatocarcinoma, en el cáncer gástrico, en el embarazo, y en otras patologías malignas. En algunos casos se utiliza para sospecha de neoplasia en pacientes sin factores de riesgo, o para realizar seguimiento en pacientes cirróticos.
Las imágenes en colangiocarcinoma además nos pueden mostrar dilatación progresiva del conducto biliar junto a engrosamiento parietal.
TRATAMIENTO
Hepatocarcinoma. La resección se prefiere en pacientes con lesión única, sin metástasis, y sin cirrosis o cirrosis Child-Pugh A/B. Para lesiones múltiples o irresecables se debe evaluar si el paciente es candidato a transplante. En pacientes que no son candidatos o existe metástasis se utiliza tratamiento sistémico, radiofrecuencia, o quimioemolización. Tiene una sobrevida de 80% a 5 años de ser resecado.
Colangiocarcioma intrahepático. La resección se realiza con la extensión necesaria para tener márgenes negativos, usualmente se realiza hepatectomía del lado afectado. De ser irresecable se utilizan tratamientos como quiioterapia, embolización selectiva, o ablación por radiofrecuencia. Tiene una sobrevida, cuando se reseca, menor a 40% a los 5 años.
Sign up here with your email
ConversionConversion EmoticonEmoticon