Algoritmo, enfoque, y abordaje diagnóstico de la tos.
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| Esquema resumen del algoritmo, y enfoque diagnóstico de la tos. |
La tos es una espiración explosiva que actúa como mecanismo de limpieza del árbol traqueobronquial. Es un mecanismo de defensa que puede ser indicativo de enfermedades importantes. Este reflejo depende de la interacción de reflejos sensoriales (faringe posterior, laringe, tráquea y bronquios), vías aferentes (nervio laríngeo posterior y V par), centro regulador (SNC), vías eferentes (X par, frénico y nervios C3 a S2) y musculatura (toracoabdominal y cierre de la glotis).
CLASIFICACIÓN: Para comenzar su estudio, lo primero que debemos hacer es clasificarla, según sea su duración en:
Aguda → Habitualmente, es una tos autolimitada y con una duración de ocho semanas como máximo. Se relaciona, la mayoría del tiempo a procesos infecciosos de las vías aéreas superiores, aunque también puede ser secundaria a neumonía. Se debe generalmente a la acción de virus y/o bacterias al nivel del epitelio bronquial.
Crónica → Presenta una duración superior a las ocho semanas. Las posibles causas son muchas, pero en la mayoría de las veces se relaciona con asma, RGE y síndrome de goteo post-nasal.
ETIOLOGÍA: El reflejo de la tos es provocado por la estimulación de los receptores de adaptación rápida, localizados en el epitelio respiratorio, los cuales son sensibles a estímulos inflamatorios, mecánicos y químicos.
La estimulación inflamatoria se produce edema e hiperemia de la mucosa respiratoria (infecciones, inhalación de humo de tabaco o la irritación secundaria a procesos exudativos como el goteo nasal posterior).
La estimulación mecánica es debida a la inhalación de partículas como el polvo o compresión de las vías respiratorias, ya sea por razones extramurales (aneurismas aórticos, cáncer bronquial, por ejemplo) o intramurales (tumor endobronquial, cuerpos extraños, etc.). También puede ser causada por los cambios de la morfología de la musculatura bronquial (asma, EPOC).
La estimulación química hace mención a agentes irritantes como el tabaco, el RGE o los gases tóxicos.
Asimismo, se deben tener en cuenta otros procesos como la ICC o fármacos como los IECA o los β-bloqueadores.
DIAGNÓSTICO
El primer paso a realizar a la hora de evaluar al paciente es la realización de una anamnesis exhaustiva, ya que ésta puede servir para determinar la etiología de la tos. La historia clínica al paciente debe contemplar lo siguente:
- Tiempo de evolución → Determinar si la tos es aguda o crónica.
- Predominio temporal → La tos que predomina durante la mañana suele estar en relación a la bronquitis crónica, mientras que la que predomina en la noche y que mejora al sentarse con IC. Por otra parte, la tos con predominio estacional sugiere hiperreactividad bronquial y/o asma.
- Expectoración y características → Si es irritativa puede estar relacionada a procesos inflamatorios en las vías aéreas, y si se acompaña de sibilancias se debe tener la posibilidad de hiperactividad bronquial. Si la tos es productiva se deben tener en cuenta sus características, si es viscosa (reagudización asmática), hemoptoica (TBC, carcinoma, etc.), herrumbrosa o maloliente (NAC), etc.
- Sintomatología acompañante → La presencia de fiebre, a pesar de ser un signo inespecífico, orienta hacia etiología infecciosa. Si se acompaña de disnea súbita, debe hacer pensar en TEP o neumotórax.
- Antecedentes del paciente → Antecedentes laborales (descartar neumoconoisis → enfermedades pulmonares producidas por la inhalación de polvos) y diagnósticos de enfermedades previas.
- Exploración física → Se debe tener en cuenta la auscultación para la ubicación de la enfermedad causal. La presencia de roncus y/o sibilancias en la auscultación pulmonar con tiempo de espiración prolongado sugieren asma o EPOC. La auscultación de crepitantes nos hace pensar en diversas opciones tales como bronquiectasias, EPID o IC. La disminución del murmullo pulmonar acompañada de aumento de las VV, nos orienta hacia un síndrome de condensación, mientras que la disminución de la transmisión de la voz se relaciona con enfermedades pleurales. También es útil la palpación de las zonas faciales adyacentes a los senos paranasales para valorar la existencia de sinusitis.
- Pruebas complementarias → Rinoscopia y faringoscopía simple para valorar la vía aérea superior. Pruebas radiológicas (de tórax y de senos paranasales para descartar patología pulmonar o procesos inflamatorios como la sinusitis) y espirométricas (con prueba broncodilatadora para EPOC y asma).
Otras pruebas complementarias en el caso de no llegar al diagnóstico con lo anteriormente descrito: Valoración otorrinolaríngea (la irritación del CAE puede provocar tos), TAC de senos paranasales (para descartar sinusitis silente), pHmetría esofágica de 24 h para descartar RGE. La fibrobroncoscopía es útil para detectar la presencia de tumores, malformaciones, bronquiectasias o EPID.
Hay que tener en cuenta, que la tos puede tener etiología mixta.
Ahora, si no se logra descubrir la causa de la tos, tras haber agotado todo el arsenal exploratorio, hay que considerar un sustrato psicógeno de la tos.
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