Hemostasia
Definición
La hemostasia engloba los procesos necesarios para contener la sangre en los vasos, es decir, busca evitar y detener la hemorragia. Para esto el sistema hemostásico en condiciones normales debe mantener un equilibrio entre factores procoagulantes y anticoagulantes, favoreciendo un proceso u otro dependiendo del contexto.
Así tenemos distintos elementos que juegan un papel fundamental en la hemostasia sanguínea, tales como factores de coagulación y otras proteínas, plaquetas, monocitos, eritrocitos, estado de la pared vascular, y elementos fribinolíticos
Respuesta hemostásica fisiológica
- Formación del trombo blanco (hemostasia primaria)
Adhesión plaquetaria
Al generarse una noxa vascular se inician dos procesos simultáneos, el de una vasoconstricción refleja mediada por distintas sustancias liberadas a causa del daño endotelial, y el de la formación del trombo que ocluirá el área dañada.
La formación del trombo comienza con la unión de las plaquetas con el colágeno subendotelial, gracias a diversas glicoproteínas de la membrana plaquetaria que se unen a receptores específicos. El factor Von Willebrand juega un papel importante al generar más uniones entre otras glicoporteínas plaquetarias y el colágeno. Este proceso desencadena además una cascada de señalización provocando la activación de integrinas plaquetarias, que se unen fuertemente a la matriz extracelular.
Agregación plaquetaria
Las plaquetas activadas liberan sus gránulos al medio, provocando reclutamiento de más plaquetas y activación de receptores acoplados a proteína G, que terminan aumentando el calcio citosólico plaquetario, que finalmente aumenta su afinidad con el fibrinógeno (factor I), sustancia producida en el hígado que genera puentes entre plaquetas. El factor Von Willebran y la fibronectina también contribuyen a la agregación entre plaquetas.
- Formación de la fibrina y trombo rojo (hemostasia secundaria)
La formación del entramado de fibrina se genera gracias a la culminación de la cascada de la coagulación. Tradicionalmente se habla de dos vías de igual importancia, conocidas clásicamente como vía extrínseca (del factor tisular) y la vía intrínseca (de activación por contacto). En la actualidad se conoce que de éstas la más importante es la vía extrínseca, pues la coagulación inicial ocurre con la activación del factor tisular para luego aportar en su amplificación la vía intrínseca. Es por lo tanto, la liberación del factor hístico, a causa de la destrucción de las células subendoteliales, el desencadenante inicial de la cascada de coagulación.
Vía extrínseca del factor tisular o fase de iniciación
El factor hístico o factor III se une al factor VII (Proconvertina) activándolo en factor VIIa, esta unión FH:VIIa activa el factor X (Factor Stuart) a factor Xa. Otra opción, es que la unión FH:VIIa no active directamente al factor X, sino que active primero al factor IX (Factor Christmas) y que sea éste el que active al factor X. Al producirse Xa, usando como cofactor el factor V (Proacelerina) convierte la protrombina en trombina.
Vía intrínseca o de amplificación
Contribuye, pero sin limitarse a, la activación del factor XII (de Hageman) cuando entra en contacto con el subendotelio, éste a su vez provoca la activación del factor XI (antecedente tromboplastínico), formando juntos un complejo que activa el factor IX, que activará el factor X, con el resultado final de trombina.
Lo más importante, sin embargo, es el proceso de retroalimentación positiva generada tanto por esta trombina como la producida en la fase de iniciación, que pueden activar distintos factores de la coagulación amplificando el resultado. Algunos de estos factores son el factor XI, el factor VIII, y el factor V.
Formación de fibrina
La trombina es una proteasa fundamental que convierte el fibrinógeno (soluble) en fibrina en un proceso de polimerización por condensación, generando cadenas de fibrina. La trombina activa además al factor XIII estabilizador de la fibrina, transglutaminasa que producirá uniones cruzadas que reforzarán y harán insoluble al coagulo de fibrina.
Mecanismos antitrombóticos
Con el fin de mantener la fluidez sanguínea y delimitar un proceso trombótico, el sistema hemostásico se encarga de producir sustancias antitrombóticas, tanto antiplaquetarias como anticoagulantes. Las
Así, las células epiteliales sanas producirán distintas de estas sustancias, tales como:
- Antiplaquetarios: prostaciclinas, óxido nítrico, y ectonucleotidasa.
- Anticoagulantes: proteoglucanos (ej: heparano), antitrombina III, inhibidor de la vía del factor hístico, y trombomodulina.
- Fibrinolíticos: activador del plasminógeno hístico, urocinasa, inhibidor del activador de plasminógeno, y la anexina 2.
El anticoagulante plasmático más importante es la antitrombina III, que a su vez es el principal inhibidor de la trombina y otros factores de la coagulación, esto lo logra al formar un complejo con ellos. La heparina produce un cambio conformacional de la antitrombina III que aumenta la flexibilidad del sitio reactivo, permitiendo que en presencia de heparina la formación de los complejos recién mencionados se acelere hasta en 1000 veces.
El caso de la proteína C es una glucoproteína particular, pues se vuelve anticoagulante una vez es activada por el complejo trombina-trombomodulina, la proteína C queda especialmente cerca de este complejo al unirse al receptor endotelial de proteína C. Al activarse inhibe los factores V y VIII, esta inhibición tiene como cofactor una glucoproteína denominada proteína S, cuya producción depende de vitamina K.
La vitamina K también es necesaria para la producción de estos factores de la coagulación: II, VII, IX, y X. Sin embargo el déficit de la vitamina K provoca hemorragia.
Dicho lo anterior, no es raro que en deficiencias de antitrombina, proteína S, o proteína C exista hipercoagulabilidad y se predisponga a trombosis venosa.
El inhibidor de la vía del factor hístico inhibe el complejo TF:VIIa. Éste inhibidor es liberado por las células endoteliales y plaquetas, proceso que se ve favorecido en presencia de heparina. Esta liberación mediada por heparina aporte en los efectos anticoagulantes dados por la heparina no fraccionada y de bajo peso molecular.
El sistema fibrinolítico
El sistema fibrinolítico tiene como función desbaratar la fibrina para restaurar un flujo adecuado de sangre. El mecanismo principal por el cual se logra la fibrinólisis se lleva a cabo a través de la plasmina.
El plasminógeno es una glucoproteína secretada por el hígado altamente específica para unirse a fibrina. Esta unión favorece la acción de los activadores de plasminógeno, principalmente del denominado activador de tipo hístico. Estos activadores son secretados por las células epiteliales y convierten el plasminógeno en plasmina, que digerirá a la fibrina o fibrinógeno. Cuando corta a la fibrina con enlaces covalentes (formados por el factor XIII estabilizador de la fibrina), se forman los D-dímeros, que nos dan un índice de degradación de fibrina. Se puede utilizar en clínica para descartar TVP, sin embargo no son específicos para la enfermedad.
La regulación de la fibrinólisis ocurre por:
- Inhibidor del activador del plasminógeno.
- Inhibidor de la fibrinólisis activado por trombina.
- Antiplasmina.
Para el estudio de la hemostasia y el enfoque clínico ver síndrome purpúrico.
Estudio de la hemostasia
La anamnesis nos permitirá conocer si pudiese existir un componente genético, y además conocer las características de las alteraciones hemorrágicas o trombóticas, y posibles asociaciones a medicamentos, drogas, u otra sintomatología.
Quizás lo más relevante es conocer los antecedentes de hemorragia, que nos permitirá conocer si estamos ante una enfermedad crónica o aguda, y nos dará un atisbo de la gravedad de la patología.
Es relevante también conocer que el sangrado de mucosas, petequias, equimosis y la hematuria tienen mayor relación con defectos de la hemostasia primaria, es decir, en la formación del trombo blanco En contraparte los defectos de la hemostasia secundaria (generalmente por deficiencia moderada a grave de factor VIII y IX) suele producir hematomas, hemartrosis y sangrado de mucosas.
La menorragia es un problema común en pacientes con trombocitopatía primaria. Se define como una pérdida hemorrágica mayor a 90 ml por ciclo, que es la cantidad necesaria para generar una anemia ferropénica.
Los ancianos, usuarios de esteroides de larga data, y pacientes con síndrome de Cushing pueden tener equimosis ante pequeños traumatismos. Esto se conoce como púrpura senil.
El examen físico es relevante para determinar la presencia de petequias y equimosis que corresponden con la púrpura. Por otra parte las colecciones de sangre o hematomas no son púrpura.
Exámenes complementarios.
Número de plaquetas: se habla de trombocitopenia cuando las plaquetas bajan de 150.000, y de trombocitosis cuando están por sobre 400.000. Debajo de 80.000 comienza un deterioro creciente de la hemostasia. Puede estar el tiempo de sangría aumentado sin existir aún equimosis espontáneas, que ocurre usualmente con plaquetas <50.000. La clínica más frecuente es gingivorragia, metrorragia, epistaxis, y más raro hemorragia GI, y hematuria.
Tiempo de hemorragia o sangría: es sensible al número y función plaquetaria, se prolonga en trombocitopenias y trombocitopatías, también pudiera aumentar en la enfermedad de von Willebrand. No sirve para predecir sangrado en operaciones.
Tiempo de protrombina o tiempo de Quick: evalúa los factores de la vía extrínseca y común al medir el tiempo de coagulación de una muestra de plasma en presencia de factor tisular, tromboplastina, fosfolípidos y calcio.
Tiempo de tromboplastina parcial activado o tiempo de cefalina: evalúa de forma específica los factores de la vía intrínseca y común, al medir el tiempo que tarde en coagular el plasma al añadir calcio, fosfolípidos y un activador de la vía intrínseca.
Tiempo de trombina: mide el tiempo de coagulación del plasma en presencia de trombina, se prolonga en déficit de fibrinógeno y en presencia de anticoagulantes como heparina.
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