Derrame pleural
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| El derrame pleural es una acumulación patológica de líquido en el espacio entre las pleuras, que comprime el pulmón. |
Definición
El derrame pleural es el acopio de líquido a niveles patológicos en la cavidad pleural. Esta acumulación excesiva se debe a un desequilibrio entre la producción y la absorción de líquido pleural. La presentación del cuadro dependerá velocidad de instalación, causa subyacente, y cuantía de líquido.
Etiopatogenia y fisiopatología
La cavidad pleural, recubierta por pleura parietal y visceral, en condiciones normales posee 10-15ml de líquido seroso por pleura, que contiene un predominio de macrófagos y tiene un ph ≥ 7,50, pues tiene más bicarbonato que el plasma. Este líquido es filtrado en la pleura parietal, y es absorbido por el sistema linfático de esta pleura, y menormente por el de la visceral. Esto genera un patrón restrictivo. Cuando el líquido se acumula a este nivel hablamos de derrame pleural.
La génesis de la enfermedad o etiopatogenia se explica por uno o más de los siguientes mecanismos:
- Alteración de presiones transpleurales: aumento de la presión sanguínea venosa produce extravasación. Se conoce como trasudado, su contenido en proteínas y LHD es bajo.
- Alteraciones en drenaje linfático: tienen su origen en inflamación o neoplasia.
- Aumento en permeabilidad capilar y mesotelial: aumento de la permeabilidad, permite tanto el paso de proteínas como de líquido.
- Otros: como el transporte de líquido desde la cavidad peritoneal a través de las vías linfáticas diafragmáticas.
La acumulación de líquido implicará una limitación ventilatoria de tipo restrictiva.
Clasificaciones y etiología
Los derrames pleurales se dividen en trasudados y exudados. Los primeros se caracterizan por ser producto de alteraciones entre presiones hidrostáticas-coloidales, por lo que será un fluido extracelular con un contenido bajo de proteínas y baja densidad relativa. Por otra parte los exudados son producto de alteración en la permeabilidad, lo que permite el paso de una gama más amplia de sustancias.
Los criterios de Light son una manera sencilla de determinar la esencia del líquido pleural, sin embargo, ya que en algunos casos pueden ser muy simplistas, se deben tener en mente otras características que nos pueden diferenciar un exudado y trasudado.
Análisis del líquido pleural trasudado vs exudado
Trasudado
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Exudado
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Apariencia
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Claro
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Turbio
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Proteínas
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< 2.5 g/dl
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> 2.9 g/dl
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Células nucleadas
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< 500 a 1000 /µl, principalmente mononucleares como macrófagos.
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> 1000.
PMN>50%: derrame paraneumónico.
Linfocitos>50%: neoplasia, tbc, tep.
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pH
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>7.2
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<7.2
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Glucosa
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Similar a niveles plasmáticos
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<60
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ADA
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<40 U/l
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>40 U/l
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Triglicéridos
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<110 mg/dl
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>110 mg/dl
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Eritrocitos
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<10.000/µL
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>10.000/µL
>100.000/µL: malignidad, trauma, tep.
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Causas:
- Trasudado: insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis hepática, nefropatías (S. nefrótico, GN, diálisis peritoneal), otras hipoalbuminemias, enfermedad renal cróncica, mixedema, y sarcoidosis.
- Exudado: Infección (TBC, bacterias, virus), neoplasias, pancreatitis, infarto pulmonar, y enfermedad reumática, trauma, ruptura de esófago, autoinmune.
Derrame paraneumónico
Corresponde al derrame exudativo más común. Se da relacionado a neumonía bacteriana, abscesos, y bronquiectasias. La toracocentesis diagnóstica está recomendada siempre que se sospeche de un exudado, y la toracocentesis terapéutica cuando el derrame es mayor a 10mm en una radiografía en decúbito lateral del lado afectado. Podemos dividir al derrame paraneumónico en:
- Paraneumónico no complicado: solo es necesario el tratamiento de la neumonía.
- Paraneumónico complicado: cumple con criterios que obligan a instalar un tubo de toracostomía. Cuando existen tabicaciones establecidas (loculaciones) hablamos de un derrame paraneumónico complicado complejo. En este caso se debe instalar un tubo de drenaje que vierta fibrinolíticos (estreptoquinasa o uroquinasa).
- Empiema: existe presencia de pus, líquido turbio y espeso.
El derrame paraneumónico complicado suele tener un pH<7.2, glucosa <40, y LHD > 1000. Cuando es complicado complejo puede incluso llegar a pH<7.
Derrame pleural por insuficiencia cardiaca congestiva
Suele ser bilateral y es la más común. Está indicada la toracocentesis diagnóstica cuando el derrame es unilateral, existe fiebre, o persiste ante terapia diurética. La toracocentesis terapéutica puede ayudar a disminuir la disnea. Se debe tratar la enfermedad de base.
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| Una complicación común de la insuficiencia cardiaca es el derrame pleural trasudativo. |
Quilotórax
El quilotórax es el derrame pleural con presencia de quilo, fluido lechoso proveniente de linfonodos compuesto de grasas, bilis, y linfa. Por sus características suelen cursar con triglicéridos altos en el líquido pleural. Suele deberse a linfomas, traumatismos, y eventualmente a tumores mediastínicos. Se tratan con pleurostomía y octreótido. El fármaco octreótido es un análogo de la somastatina que termina aumentando la resistencia esplácnica, disminuyendo el flujo gastrointestinal y linfático.
Pseudoquilotórax
En derrames crónicos puede existir una presencia elevada de colesterol, sin significar que estemos ante un exudado. Podemos diferenciar, además, este cuadro de un quilotórax por los triglicéridos, que tienden a estar altos en este último.
Hemotórax
Se diagnostica cuando el líquido pleural tiene un hematocrito de más del 50% plasmático. Usualmente se debe utilizar un tubo de toracotomía.
Falsos exudados
Se debe tener en cuenta que existen los llamados falsos exudados, que pueden deberse a tromboembolismo pulmonar, a toracocentesis traumática, o más probablemente a un trasudado en un paciente tratado con diuréticos. Particularmente en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva en tratamiento con diuréticos, se describe que la eliminación preferente de agua genera que el líquido pleural se concentre más, pudiendo confundirse con un exudado.
Usualmente es suficiente la determinación de la gradiente de albumina entre el suero y el líquido pleural. Si este gradiente es mayor a 31 g/L es sugerente de un falso exudado, siempre y cuando estemos ante un contexto que insinúe derrame trasudativo (como una insuficiencia cardiaca congestiva).
Clínica
Puede ser asintomático, o presentarse con tos predominantemente seca, y dolor pleurítico tipo, es decir, punzante que se exacerba con los movimientos respiratorios. La disnea puede ser de esfuerzo, o en casos graves, de reposo. También si es mayor a un tercio del pulmón podría existir disnea que se intensifica al recostarse a contralateral del derrame.
Examen físico
Para que se muestren los signos debe de existir un derrame de 300 a 400 ml. Podemos observar: discreto abombamiento y disminución de movimientos respiratorios al lado afectado. En el derrame podemos encontrar disminución de vibraciones vocales (incluso abolición), matidez hídrica, y ausencia del murmullo pulmonar. Se puede auscultar egofonía, crepitaciones, respiración soplante o soplo pleural sobre el derrame. También puede existir pectoriloquia áfona. En empiema eventualmente podría existir edema localizado de la pared, y más raro aún, fistulización al exterior, esto último denominado empiema de necesidad.
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| Proceso de toracocentesis. |
Exámenes complementarios
Radiografía
En bipedestación la radiografía posteroanterior nos permite observar derrames de alrededor de 300 ml evidenciado por la desaparición de los ángulos costofrénicos, por otra parte la radiografía lateral nos puede enseñar derrames desde 100 ml.
En decúbito supino del lado afectado la radiografía nos puede mostrar derrames de hasta 50-75 ml.
Ecografía
La ecografía puede diagnosticar derrames de hasta 50 ml, y además en el gold standard para ver loculaciones.
Toracocentesis diagnóstica
Indicada en cualquier estudio de derrame pleural, excepto en enfermedades asociadas al trasudado (ICC, IRC, etc). Se debe tener cuidado en toracocentesis terapéutica, pues al evacuar más de 1-1,5 lts de una vez se puede generar un edema pulmonar de reexpansión.
No existen contraindicaciones absolutas, algunas relativas son: paciente no cooperador, coagulopatía, e infección cutánea.
Toracoscopía
En caso de no encontrarse la causa de un exudado, la toracoscopía es el Gold standard. Permite visualizar, biopsiar, y evacuar el derrame. Es muy útil para neoplasias y tuberculosis pleural.
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