Artritis reumatoide
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| La deformidad de las falanges es un rasgo típico de la artritis reumatoide. |
La artritis reumatoide es una enfermedad sistémica difusa del tejido conectivo que cursa con una inflamación crónica idiopática principalmente articular. Esta enfermedad se caracteriza por provocar poliartritis simétricas que afecta de forma centrípeta grandes y pequeñas articulaciones. Por su afectación sistémica también puede cursar con vasculitis, pericarditis, anomalías hematológicas y del sistema respiratorio, por lo que puede cursar con sintomatología variada.
Epidemiología
La artritis reumatoide es una enfermedad que tiene como grupo de riesgo principal son las mujeres, que tienen un ratio de 3:1 con respecto a hombres. Si bien puede darse a cualquier edad, suele afectar principalmente a personas entre los 40 a 60 años.
En Chile la prevalencia se estima entre 0.24 a 0.8%, valores menores que los estadounidenses (0.7 a 1.3%) y similares a los españoles (0.2 a 0.8%).
Etiopatogenia
Como se mencionaba anteriormente, se desconoce la causa de la artritis reumatoide, sin embargo, se conoce que contribuye importantemente a su desarrollo la genética del paciente, que sumado a exposición de factores ambientales desencadenarían mecanismos autoinmunitarios que perpetuarían la enfermedad.
Siendo simplistas la exposición al factor ambiental - que muchos postulan podría ser una infección vírica - desencadenaría un infiltrado inflamatorio en la membrana sinovial de células T principalmente CD4+, pero también linfocitos B. Estos últimos generan el factor reumatoide, que no es más que un autoanticuerpo dirigido en contra de la porción Fc de un anticuerpo IgG condicionando la formación de complejos autoinmunes.
Finalmente la liberación de citocinas, activación de proteasas, activación del complemento, y la fagocitosis de los complejos autoinmunitarios son los principales causantes de la enfermedad.
Cuadro clínico
Inicialmente el cuadro suele estar dominado por las manifestaciones del compromiso articular que se debe a la poliartritis simétrica periférica. Típicamente afecta a las pequeñas articulaciones de las manos (principalmente carpianas, carpofalangicas, falángicas proximales) y piés, para luego afectar otras articulaciones grandes y pequeñas de manera centrípeta.
Tenemos:
- Dolor articular al movimiento y al reposo
- Rigidez matutina mayor a 30 minutos.
- Desviación ulnar debido a la subluxación de la falange proximal.
- Dedos en cuello de cisne, que es la hiperextensión de la articulación interfalángica proximal, y la hiperflexión de la articulación interfalángica distal.
- Deformidad en boutonnière o en ojal a causa de flexión de la articulación interfalángica proximal, y la hiperextensión de la articulación interfalángica distal.
- Pulgar en Z, es la flexión de la articulación metacarpofalángica y la extensión de la articulación interfalángica
- Signo de la tecla, signo causado por una subluxación posterior reductible (como presionar una tecla) de la articulación carpo-estiloides ulnar.
- Pié plano y talo valgo, se predispone por la afectación del tarso y las zonas mesotarsianas.
- Afectación neurológica se da eventualmente si existe afectación atlantoaxoidea.
- Afectación sistémica que engloba CEG, depresión, pérdida de peso, y fiebre > 38.3°C
- Nódulos reumatoides, corresponden a nódulos subcutáneos que pueden aparecer en 1/3 de los pacientes, son firmes e indoloros, y se adhieren a bolsas sinoviales, tendones o periostio.
- Síndrome de Sjögren caracterizado por xeroftalmia y xerostomía.
- Manifestaciones pulmonares, generalmente involucra pleuritis que puede desembocar en derrame pleural exudativo. Otras alteraciones pueden ser dadas por enfermedad pulmonar del intersticio, y/o por nódulos pulmonares.
- Compromiso cardiaco, dado por pericarditis o miocardiopatía.
- Hematológico, no son raras las anemias normocíticas normocrómicas que se correlaciona con el grado de inflamación.
- Vasculitis.
- Nefropatía.
- Linfoma.
Diagnóstico
El cuadro clínico nos orienta al diagnóstico, el cual podemos indagar con los exámenes complementarios. Existen criterios de clasificación de la artritis reumatoide, que pueden servir como diagnóstico cuando la puntuación es ≥ 6.
Criterios de clasificación de la artritis reumatoide
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Compromiso articular
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Una articulación grande
2-10 articulaciones grandes
1-3 articulaciones pequeñas
4-10 articulaciones pequeñas
>10 articulaciones (como mínimo 1 articulación pequeña)
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0
1
2
3
5
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Análisis serológico
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Factor reumatoide (FR) y de anticuerpos contra péptidos citrulinados cíclicos (ACPA) negativos.
FR o ACPA positivos bajos (≤ 3 veces el límite normal)
FR o ACPA positivos altos (> 3 veces el límite normal).
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0
2
3
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Reactivos de fase aguda
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VHS y PCR normales
VHS y PCR anormales
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0
1
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Duración del cuadro
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< 6 semanas
> 6 semanas
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0
1
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Exámenes complementarios
El la serología de estos pacientes nos interesa con un enfoque diagnóstico la presencia del factor reumatoide y la de presencia de anticuerpos contra péptidos citrulinados cíclicos (ACPA). Ambos tienen una sensibilidad similar, encontrándose entre un 75 a 80% de los enfermos, por lo que no descartan la enfermedad. Se diferencian en que ACPA elevado por norma general no se eleva en otras patologías teniendo una especificidad de 95%, a diferencia del FR que se encuentra elevado en lupus, infecciones crónicas, y conjuntivopatías.
El análisis del líquido sinovial, además de permitirnos identificar ACPA y FR nos permite determinar la infiltración de leucocitos que nos indica una artritis inflamatoria. Además nos permite descartar enfermedades tales como la gota, pseudogota, y artritis inducida por critstales.
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