Estenosis aórtica: cuadro clinico, diagnóstico, tratamiento.
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| Componentes de la válvula aórtica. |
Definición
Cambios patológicos, fisiopatológicos y clínicos que se asocian a un área valvular aórtica reducida. 2% > 65 años presenta esclerosis aórtica. Se da poco más en hombres, y aumenta en la edad. 4% > 85 años.
La etiología es bien definida. Con la edad, cambios fisiológicos, hemodinámicos y calcificaciones, estas válvulas se empiezan a engrosar. El área en que se abren los velos disminuye, provocando disminución del flujo sanguíneo. Otra causa frecuente es que existe una variación anatómica conocida como válvula bicúspide, que viene con mayor estrechez, por lo que hay mayor incidencia de estenosis, y se da en pacientes más jóvenes (mismos síntomas a 40 años). La enfermedad reumática no tiene mucha incidencia, pero provoca estenosis también.
La disminución del flujo provoca aumento de presión dentro del ventrículo, provocando una hipertrofia concéntrica.
En la clínica, que usualmente solo se presenta en pacientes con estenosis severa, podemos encontrar:
- Disnea: Por disfunción diastólica, al estar grueso no puede relajarse correctamente. Esta disfunción genera un aumx ento de PFDVI, lo que genera que la sangre que proviene de la aurícula se devuelva al pulmón. Al aumentar la estrechez disminuye el flujo a la aorta, por lo que no puede suplir los requerimientos, generando disnea de esfuerzo
- Angina: En un 2/3 de los pacientes. 50% obstrucción coronaria significativa. En excepciones puede haber una embolia de calcio desde las válvulas.
- Síncope: El paciente relata que bruscamente se pierde el conocimiento, es corta. Se produce por focos fibrosos que generan arritmias malignas (ventriculares). Son por ejercicio (no alcanza el gasto cardiaco), reposo (arritmias malignas), tiene síntomas premonitorios (palidez, mareos ejercicio).
- Muerte súbita: Por las arritmias.
- Otros síntomas: Hemorragia digestiva porque hay problemas a nivel de factores de la coagulación, que cuando la válvula está muy estrecha puede desintegrar los factores. Endocarditis: mayor predisposición de bacterias en las válvulas.
Los tres primeros puntos son la triada típica de Estenosis Aórtica.
Al examen físico nos encontraremos generalmente un paciente adulto mayor que relata disnea anginosa, síncope. Tendrá pulso parvus (disminución de amplitud) y tardus (demora), ya que la sangre pasa más turbulento en la válvula estrecha, por lo que se demora más en sentir el pulso. Se puede encontrar R4, además un soplo en general eyectivo mesosistólico, que se irradia a las carótidas.
Diagnóstico: Definir anatomía valvular, conocer etiología, Calculo de área, velocidad máxima, grediente transvalvular, HVI, función ventricular, tamaño de auricular, otras valvulopatías asociadas. Ecografía, Rx tórax (corazón en gota), con el cateterismo podemos medir gradiente, estimar área aórtica y lesiones coronarias. Con doppler se puede ver una velocidad aumentada de fluido en la estenosis aórtica.
En el electrocardiograma se puede ver HVI (85%), dilatación AI (80%), FA (10-15%), bloqueo AV o intraventricular (5%). El TAC nos sirve para evaluar severidad de enfermedad valvular y tamaño raíz aortica, unión sinotubular, aorta ascendente (TAVI). La resonancia nuclear magnética sirve para medir volumen, función y masa ventricular, y severidad.
Los cardiólogos evalúan, mandan al cirujano, el debería evaluar también si cumple los criterios, posteriormente los anestesiólogos deben calcular el riesgo quirúrgico, todo antes de entrar al pabellón.
El tratamiento médico, las pastillas, no sirven para detener la enfermedad, solo la frenan. Se usan diuréticos, IECA, B-bloqueadores, Digoxina y profilaxis de endocarditis.
Balón plastía: Un cardiólogo entra a través de la A. femoral, llega a la válvula, infla un balón, abre la válvula estrecha. La válvula se vuelve a estrechar en meses o un año. Si viene un paciente descompensando, el riesgo a pabellón es muy grande, y podría hacerse esto antes de derivarlo.
TAVI: A través de la A. femoral se llega a la válvula, se infla el globo y se pone una válvula. Es una terapia nueva (año 2009). Es lo ideal, pero los resultados no son satisfactorios para hacerlo en todos los pacientes. Se hace en pacientes con indicación de cirugía, pero con riesgo muy alto.
Si no tiene síntomas, NO se opera, esto es pues cuando aparecen los síntomas la sobrevida se desploma.
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